Večina jih začne s kirurškim zdravljenjem, nadaljuje z obsevanjem ali sistemsko terapijo, čedalje pogosteje pa se onkologi odločajo za kombinacijo obojega.
Čeprav so bile vse tri možnosti na voljo že pred 30 leti, ko je za rakom dojke zbolela moja babica, je znanost v tem času izjemno napredovala. Danes je v zgodnjih stadijih bolezni postal v večjem deležu ozdravljiv, razsejani rak pa kronična bolezen, ki ima bogat nabor možnih zdravljenj. Največji napredek je opazen na področju sistemske terapije, o zadnjih novostih smo se pogovarjali z dr. Simono Borštnar, specialistko internistične onkologije z Onkološkega inštituta Ljubljana.
Kako določite najprimernejše zdravljenje za osebo z diagnozo rak dojke?
Rakov dojk je zelo veliko in so zelo različni. Ko se odločamo za zdravljenje, moramo najprej preveriti, kakšne so lastnosti tumorja. Ali gre za zgodnjega ali metastatskega raka, določijo se številni parametri tumorja, med najpomembnejšimi so prisotnost hormonskih receptorjev. Določi se tudi izraženost receptorjev za epidermalni rastni dejavnik tipa 2 (HER2). Preverimo še gradus in proliferacijsko aktivnost, pri zgodnjem raku je pomembno tudi, ali so v bolezen zajete bazične bezgavke.
Na podlagi teh glavnih lastnosti raka dojk razdelimo v osnovne podtipe. Prvi podtip ima prisotne hormonske receptorje, negativni status HER2 in nizko proliferacijo, kar je ugodno, temu rečemo tako imenovani podtip luminalni A. Tudi podtip luminalni B ima pozitivne hormonske receptorje, nekaj odstotkov ima pozitivni status HER2, več jih ima negativni HER2. Oba podtipa, luminalni A in luminalni B, zavzemata okoli tri četrtine vseh rakov dojk in ti so torej hormonsko odvisni.
Imamo še dva podtipa, HER2 pozitivnega raka, ki ima negativne receptorje, in trojno negativnega raka.
Kaj je navadno prvi korak pri zdravljenju?
Če je to omejen rak, kakršnih odkrijemo največ, se moramo odločiti, ali bomo na začetku zdravili in potem bolnika poslali na operacijo ali pa bomo najprej operirali in potem dodatno zdravili. Pri HER2 pozitivnih in trojno negativnih rakih se velikokrat odločimo za sistemsko terapijo, torej operaciji sledi še neka druga terapija. Luminalni A navadno zdravimo samo s hormonsko terapijo, luminalni B pa s kemoterapijo in hormonsko terapijo. Pri hormonsko odvisnih rakih, ki imajo večji obseg in večjo možnost ponovitve, dodamo še zdravljenje z novimi zdravili, zaviralci od ciklina odvisnih kinaz. Zanje še čakamo na razvrstitev na listo zdravil. Pri trojno negativnih rakih, če so tumorji veliki (več kot dva centimetra) in so zajete pazdušne bezgavke, se navadno odločimo za predoperativno kemoterapijo.
Danes je pri razsejanih rakih že veliko možnosti zdravljenja. So vse možnosti na voljo tudi v Sloveniji?
Prav vse možnosti so na voljo tudi pri nas. Morda čakamo mesec dni več kot v kateri bolj razviti evropski državi, da se nova zdravila uvrstijo na listo, a daleč od tega, da bi bili zadnji v Evropi. Tudi pri nas imajo bolniki na voljo več vrst sistemske terapije. Ena izmed teh je kemoterapija, ki se še vedno uporablja, poleg nje so na voljo različna hormonska zdravila, v glavnem v obliki tablet tamoksifen, ki se uporabljajo že od sedemdesetih let prejšnjega stoletja. Tu so še druga hormonska zdravila v obliki tablet zaviralcev aromataze in v obliki injekcij. Imamo tudi tarčna zdravila, kar je krovno skupno ime za veliko skupino zdravil, ki so načeloma usmerjena proti neki celični tarči, delimo jih na monoklonska protitelesa in male molekule v obliki tablet. Monoklonska protitelesa so pri zgodnjem raku dojk v uporabi že 20 let, to je zdravilo trastuzumab, usmerjeno proti receptorju HER2. Danes so na voljo tudi že podobna biološka zdravila tega zdravila. Tarčna zdravila, s kakršnim denimo zdravimo močno razsejanega raka dojke z dokazano mutacijo v genu PIK3CA, kombiniramo s hormonsko terapijo. V takih primerih lahko odgovor na hormonsko terapijo drži dlje. Če je rak zelo razširjen in ima dokazano mutacijo BRCA, ga lahko zdravimo s posebnim zdravilom, zaviralcem PARP.
Ali tudi dobri stari trastuzumab pogosto uporabljate v kombinaciji?
Imamo kar nekaj zdravil, ki se kombinirajo s trastuzumabom. Tu so male molekule, zdaj pa so na voljo tudi že konjugati monoklonskega protitelesa in citostatika, ki zagotavlja odličen mehanizem delovanja. Male molekule, kot so zaviralci od ciklina odvisnih kinaz, delujejo le, če dodajamo hormonsko terapijo. V glavnem so v uporabi za metastatske oblike bolezni, a prihajajo tudi že v zdravljenje zgodnje oblike bolezni.
Je del sistemske terapije tudi imunoterapija?
Tudi pri raku dojke se uporablja imunoterapija z zaviralci imunskih nadzornih točk. Pri metastatskem trojno negativnem raku dojk se uporablja v kombinaciji s kemoterapijo, čedalje več pa tudi že v predoperativnem zdravljenju pri zgodnjem raku dojk.
Kakšne novosti se obetajo za rake, ki niso hormonsko odvisni?
Za rake, pozitivne na HER2, prihajata kar dve novi zdravili ‒ še eno zdravilo, podobno že uveljavljenemu trastuzumabu z zelo potentnim citostatikom, in mala molekula, ki deluje proti HER2 in lahko prehaja v centralni živčni sistem. Zaradi tega je lahko učinkovita za bolnike z zasevki v možganih.
Za razsejane trojno negativne rake prihaja zdravilo, ki je prav tako konjugat anti-Trop-2-monoklonskega protitelesa in zaviralca topoizomeraze.
