Da lahko zagotovimo najnovejša zdravila, moramo ostati na zemljevidu kliničnih preskušanj

To tudi pomeni, da nimajo priložnosti za dostop do najnovejših še neregistriranih zdravil.

O tem, zakaj so klinična preskušanja pomembna za stroko, bolnike in Slovenijo, kako razviti primeren sistem raziskovanja, izboljšati infrastrukturo in spodbujati zaupanje v raziskave, smo se pogovarjali z izr. prof. dr. Matjažem Fležarjem, dr. med., specialistom interne medicine in pnevmologije, ki na Kliniki Golnik vodi Oddelek za respiratorno funkcijsko diagnostiko. Pred meseci je postal tudi vršilec dolžnosti strokovnega direktorja Klinike Golnik in vodja delovne skupine za spodbujanje kliničnih preskušanj v Sloveniji.

Podatki kažejo, da v zadnjem desetletju tudi v Sloveniji beležimo upad kliničnih preskušanj. Bi se strinjali?

Tako v Sloveniji kot v državah zahodne Evrope upada število kliničnih preskušanj vseh stopenj, od predkliničnih (faza I) do kliničnih testiranj faze II do IV. Včasih smo v Sloveniji dobili ponudbe tudi za bolj zahtevne študije, sedaj pa dobivamo sorazmerno več ponudb za manj zahtevne raziskave, ko je zdravilo že na voljo in se ga preskuša za drugo indikacijo, za katero je bilo registrirano, pa tudi za postmarketinške raziskave, kjer se spremlja neželene učinke in varnostne podatke o zdravilu, ki jih ob registraciji morda ni bilo dovolj, ali se pojavljajo novi. Spreminja in zmanjšuje se torej tudi struktura kliničnih preskušanj, ne le njihovo število.

Kje so razlogi za upad?

Slovensko tržišče je za tuje naročnike premajhno. Naročniki se težko odločijo za vzpostavitev zgolj enega raziskovalnega centra, želijo si, da bi se raziskava izvajala vsaj na dveh ali treh mestih in da ima raziskovalec ne samo sposobnost, da jo izvede, ampak tudi zagotovi zadostno število vključenih bolnikov. Delno je za upad kriv tudi odnos javnosti do zdravniške in farmacevtske stroke, ki izhaja iz obdobja covida in velikega nezaupanja v cepiva. Covidna doba je za namen čimprejšnje uporabe cepiv skrajšala obdobja kliničnih preskušanj in registracija cepiv je bila hitrejša kot običajno. Očitno so takrat regulatorne agencije ugotovile, da je korist čimprejšnjega cepljenja večja od tveganja.

Kako je pri nas urejeno področje kliničnih preskušanj?

Področje kliničnih preskušanj zdravil za uporabo v humani medicini je v Sloveniji urejeno z Zakonom o zdravilih in za klinična preskušanja zdravil se uporabljajo mednarodno sprejete Smernice dobre klinične prakse (angleško Good Clinical Practice – GCP), ki določajo sistem kakovosti načrtovanja, izvajanja, zapisovanja, nadzorovanja in poročanja o kliničnem preskušanju zdravil na ljudeh.

To so neodvisni podatki, ki jih ne financirajo farmacevtska podjetja in so objavljeni na mednarodnih neodvisnih raziskovalnih zakladnicah, kjer lahko preverimo vse farmakološke in klinične podatke o zdravilu. Pri preskušanjih so najbolj pripravljeni sodelovati onkoloških bolniki, ki praviloma iščejo vse možne oblike zdravljenja, od alternativ do neregistriranih ali registriranih zdravil.

Ali imamo v Sloveniji dovolj kadra in primernih ustanov za izvajanje zahtevnejših preskušanj?

Klinična raziskava je delo, ki ga je treba evidentirati in izvajati zunaj rednega delovnega časa. Ni le strokovno, ampak tudi administrativno in logistično zahtevno. Redke ustanove imajo svoje raziskovalne time, podprte z raziskovalnimi sestrami, koordinatorji itn., da bi lahko izvajale zahtevnejše raziskave. V Sloveniji je tako urejenih le nekaj bolnišnic, predvsem so to terciarne ustanove, medtem ko je na sekundarnem ali primarnem nivoju takšno raziskavo težko izvesti v celoti, če ne celo nemogoče. Lahko pa kolege z drugih zdravstvenih ustanov prosimo za pomoč pri vključevanju bolnikov v raziskavo, ki pa se izvaja v centru, ki ima celotno infrastrukturo in podporo.

Kateri konkretni koraki bi lahko prispevali k izboljšanju trenutnega stanja?

Slovenija še nima veljavnega enotnega kodeksa izvajanja kliničnih raziskav, torej pravnoveljavnega dokumenta o izvajanju kliničnih preskušanj, ki bi izvajalcem na različnih nivojih omogočal, da tudi pravno pravilno izvajajo raziskavo. V okviru delovne skupine, ki se pri nas ukvarja s tem, kako privabiti več kliničnih študij v Slovenijo, smo zato oblikovali predlog, da bi imeli kontaktno točko za vse naročnike – klinične raziskovalne organizacije, ki iščejo potencialna mesta za izvajanje študije. Z Zdravniško zbornico Slovenije smo v dogovoru za prevzem koordinacijske vloge in v pripravi imamo poslovnik o delovanju. Tako bomo lahko na enem mestu obravnavali vsa povpraševanja za študije, strokovnjaki pa se bomo obračali na možne potencialne izvajalce, jim pomagali tako s protokoli kot pravnimi nasveti.

Ali poznate primere dobrih praks iz drugih držav, ki bi jih Slovenija lahko posnemala, da bi izboljšala infrastrukturo in podporo za klinična preskušanja?

Dobra praksa je denimo, če ima država raziskovalni center, ki se ukvarja s kliničnimi preskušanji, in usposobljen tim za celotno logistiko, vključitev bolnika pa je stvar strokovnjaka, ki bolnika zdravi in bolezen obvlada. Takšen center ne bo nikoli samostojno deloval, lahko pa nudi ključno podporo pri izvedbi raziskave, h kateri pristopijo specialisti drugih ustanov. V Sloveniji se za kaj takšnega še nismo odločili, pripravljamo kontaktno točko, izvajalci pa bodo tisti, ki se bodo raziskave lotili. Ko smo imeli pred 10 ali 15 leti večje število raziskav na Kliniki Golniki, smo prilagajali raziskovalni tim glede na to, koliko bolnikov smo obravnavali. Imeli smo svojo infrastrukturo in svoj raziskovalni center, ki že nekaj let deluje v zelo omejenem obsegu kliničnih preskušanj, tako da je danes to v veliki meri privilegij velikih ustanov, kot sta Univerzitetni klinični center Ljubljana in Onkološki inštitut Ljubljana. Tudi situacija v sosednjih državah je podobna, takšnega centra ni na Hrvaškem, ne v Italiji ali Avstriji. Imajo ga večje univerzitetne klinike v tujini, kot sta ameriški Mayo in Harvard, kjer redno izvajajo pomembna klinična preskušanja.

Kakšen je pomen sodelovanja slovenskih strokovnjakov v kliničnih preskušanjih – tako z vidika razvoja stroke kot z vidika zagotavljanja naprednih možnosti zdravljenja za bolnike?

Ko se novo zdravljenje uveljavlja, nam strokovnjakom zelo pomaga, če imamo tudi sami izkušnje, ne da samo beremo literaturo. Če smo do sebe in do bolnikov pošteni, bomo znali preceniti, kateri bolnik bo imel od tega korist in kateri ne.

Dober primer so recimo zdravila za onkološke bolnike, ki smo jih lahko uporabili v obliki »compassionate use«, torej kot sočutna uporaba zdravila. To zdravilo še ni bilo odobreno v Sloveniji, v svetu pa se je že uporabljalo in je bilo uspešno. Ker so bili bolniki vključeni v raziskavo, smo jim lahko zagotovili zdravila, ki jih pri nas še ni, kar je velika korist ne le za bolnika, temveč tudi za plačnika.

Torej so klinična preskušanja lahko priložnost za državo?

Za klinično preskušanje brezplačno dobiš zdravila, ki so lahko zelo draga, recimo biološka in tarčna zdravila, kar pomeni, da je celotno zdravljenje nekaj bolnikov brez določenih stroškov. Torej razlog več, da bi takšne raziskave morala podpirati državna organa, tako Ministrstvo za zdravje RS kot Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Moramo ostati na zemljevidu kliničnih preskušanj, sicer ne bomo imeli dostopa do zdravil v primernem času in jih bodo naši bolniki začeli iskati v drugih državah, kjer imajo preskušanja in so zdravila dostopna.

To za njih pomeni veliko breme, tudi finančno, hkrati pa znanje, ki ga pridobimo pri raziskavi, prepuščamo nekomu v tujini. Strokovnjaki, ki delujemo na terciarnih nivojih, smo tisti, ki oblikujemo stroko in moramo seznanjati zdravniško javnost o uspešnih novih zdravljenjih. V prihodnje bo umetna inteligenca lahko podala veliko informacij, ampak strokovnjaki smo tisti, ki lahko in moramo presoditi, kaj je pomembno. Če imaš lastno izkušnjo, boš veliko bolj suvereno podal mnenje, priporočal ali odsvetoval, kot če bi o zdravljenju in zdravilu samo bral. Pa tudi bolnik ti bo veliko prej zaupal in bolje sodeloval pri zdravljenju.