V zadnjih treh desetletjih pa je poleg kirurgije in obsevanja vstopilo tudi v zdravljenje zgodnjih oblik raka. Razlog je v veliko boljšem poznavanju biologije tumorja.
V preteklosti so se zdravniki odločali o zdravljenju samo na podlagi stadija raka dojk, ki so ga določali z velikostjo tumorja in stanjem bližnjih bezgavk. Preprost sistem je temeljil na anatomiji. Potem pa je napredek v podrobnejšem spoznavanju biologije tumorja prinesel odkritje napovednih bioloških označevalcev, začelo se je določanje hormonske odvisnosti raka (estrogenski (ER) in progesteronski (PR) receptorji) ter potenciala za rast rakavih celic (receptor HER2). Končno je vsaj deloma postalo jasno, zakaj imajo bolniki s podobnimi stadiji raka precej drugačne rezultate zdravljenja.
Naj ponovimo: zdravljenje raka dojk obsega kirurgijo, obsevanje in zdravljenje z zdravili, vključno s kemoterapijo, kar imenujemo sistemsko zdravljenje.
Zgodnji ali napredovali (razsejani) rak dojke pod mikroskopom
Star pregovor pravi, da lahko nasprotnika premagaš, če o njem več veš. Danes vemo, da tisto, kar določa stadij raka dojk, ni le njegova velikost in stopnja prizadetosti bezgavk, temveč tudi, kakšna vrsta raka dojk je in kako agresiven je videti pod mikroskopom. Natančno določanje stadija in vrste raka dojk je zelo pomembno, saj je od tega odvisno, kakšno zdravljenje bo posamezni bolnik prejel in kakšna je njegova prognoza.
Stadij raka dojk ali to, kako drugačne so pod mikroskopom rakave celice v primerjavi z normalnimi celicami dojk, določajo patologi. Rakave celice ocenijo po treh stopnjah. Prva je najugodnejša ocena, kjer celična delitev ni hitra, celice so videti enotne in podobne običajnim celicam dojk. Pri drugi stopnji se celice zmerno hitro delijo, so nekoliko večje z nekako zmerno razliko v velikosti in obliki v primerjavi z normalnimi, tretja stopnja pa je že bolj agresivna. Tam je opaziti hitro delitev celic ter izrazitejšo razliko pri velikosti v primerjavi z običajnimi celicami dojk.
Večino rakov dojk v Sloveniji odkrijemo v zgodnji obliki, pravi doc. dr. Simona Borštnar, specialistka internistka onkologinja in vodja mamarnega tima na Onkološkem inštitutu Ljubljana. To so raki, ki jih lahko zdravimo z operacijo in obsevanjem. “Vsem tem bolnicam damo tudi eno vrsto sistemskih zdravil,” pove. Predvsem pa je zdravljenje z zdravili osnovno zdravljenje razsejane oblike raka dojk, do katere žal pride pri četrtini bolnikov, čeprav so imeli prej zgodnjo obliko. Pri teh bolnikih lahko s sistemskim zdravljenjem bolezen nadzorujejo in lajšajo simptome.
Sistemsko zdravljenje zgodnjega raka dojk
“Danes je tako zdravljenje zgodnjega kot razsejanega raka dojk odvisno od biološke lastnosti tumorja, nekaj tudi od razširjenosti bolezni. Pri vsaki bolnici določamo prisotnost ali odsotnost hormonskih receptorjev, status HER2, določimo diferenciacijo tumorja ter proliferacijski označevalec. Ko imamo na voljo vse te podatke o značilnosti tumorja, se lahko pri večini bolnic že odločimo o najprimernejšem načinu zdravljenja zgodnjega raka dojk, tako imenovanega dopolnilnega zdravljenja,” poudarja dr. Simona Borštnar. Včasih dodatno opravijo tudi preiskavo o genetskem podpisu.
Zakaj je hormonsko pozitivni in rak HER2+ dobra novica za zdravljenje?Bolnice s hormonsko občutljivim rakom dojk – tumor, ki je ER- ali PR-pozitiven – že lahko upajo na boljše izide zdravljenja. Dobro preizkušene terapije, ki olajšajo zdravljenje, so namreč terapije za zaviranje hormonov, kot je tamoksifen. Večina, več kot tri četrtine, bolnikov ima hormonsko odvisnega raka dojk, je povedala dr. Simona Borštnar.
Prisotnost receptorja človeškega epidermalnega rastnega faktorja 2 – HER2 – prav tako pomeni “ugodnejšega” raka za zdravljenje. Vedno pa ni bilo tako, saj je znano, da HER2-pozitivni rak povzroči hitrejšo delitev celic raka dojk. HER2-pozitivni status imajo tumorji približno 15 odstotkov bolnic, je povedala dr. Borštnarjeva.
Ko se je pred dvema desetletjema pojavilo revolucionarno zdravilo za tarčno terapijo trastuzumab, se je prognoza bolnic s HER2-pozitivnim rakom dojk občutno izboljšala. Trastuzumab je danes osnova zdravljenja bolnic s tem rakom. Z dodatkom pertuzumaba so se njihovi obeti še izboljšali.
Danes pa so za bolnike, ki ne dosežejo popolnega odziva na nobeno od teh ciljnih terapij in kemoterapije, na voljo tudi različice, tako imenovani konjugati zdravilo-protitelo, kjer je na monoklonsko protitelo (trastuzumab) vezan citostatik (kemoterapija), ki zdravilo dostavi neposredno do tumorske celice. Vse to lahko zmanjša tudi možnost ponovitve raka dojke. |
Zdravljenje s kemoterapijo
Citostatsko zdravljenje pri zgodnjem raku dojk onkologi priporočajo skoraj vedno, kadar so po operaciji še prisotni ostanki tumorja v bezgavkah, odvisno je seveda, v kolikšnem obsegu in v koliko pazdušnih bezgavkah. Uvaja se v ciklih, je injekcijsko zdravljenje, bolnice pa ga prejemajo v dnevni bolnišnici.
V večini primerov je kemoterapija tudi najučinkovitejša in nujna strategija zdravljenja trojno negativnega raka dojk. To je vrsta tumorja dojk, ki nima progesteronskih in estrogenskih receptorjev niti HER2, kot večina drugih vrst raka dojk. To je agresivna bolezen z visoko stopnjo zgodnje ponovitve.
Kemoterapijo v kombinaciji z zdravilom proti-HER2 pa uporabljajo v primeru HER2-pozitivnega zgodnjega raka dojk.
Zdravljenje s hormonsko terapijo
Kar 75 odstotkov bolnic ima hormonsko pozitivnega raka dojk, zato je tudi hormonsko zdravljenje pravzaprav eno od osnovnih zdravljenj raka dojk. Zdravljenje poteka v obliki tablet.
Če je tumor hormonsko odvisen, je zelo priporočljivo uvesti tudi hormonsko zdravljenje pri zgodnjem raku dojk. Uvajajo ga takoj po kirurškem zdravljenju, lahko kot edino zdravljenje, ali pa po predhodni kemoterapiji, nikoli skupaj. Odločitev, ali k hormonski terapiji pri hormonsko odvisnih zgodnjih rakih dojk uvesti tudi kemoterapijo, pa temelji še na drugih lastnostih tumorja. Če je odločitev težavna, ker je podatkov premalo, navadno naročijo še genski podpis. V Sloveniji sta na voljo dva za vse bolnice, ki ga potrebujejo.
Osnovno zdravljenje traja pet let, pri rakih z večjo verjetnostjo, da se bodo kdaj pozneje v življenju ponovili (imajo večji obseg bolezni že na začetku), pa ga predpisujejo tudi za 10 let. Pri hormonski terapiji gre za blokado estrogenskih receptorjev (terapija s tamoksifenom pri predmenopavznih bolnicah) ali pa za preprečevanje tvorbe estrogena v tkivih (terapija z zaviralci aromataze pri pomenopavznih bolnicah).
Pri mlajših bolnicah v času hormonskega zdravljenja uvedejo tudi terapijo za zmanjšanje proizvodnje estrogena v jajčnikih z namenom, da bi učinek hormonske terapije še povečali.
V zadnjem letu pa se je v zdravljenje agresivnejših oblik zgodnjega hormonsko odvisnega raka dojk priključil še zaviralec od ciklina odvisnih kinaz. Ta zdravila uspešno uporabljajo že za bolnike z razsejano boleznijo.
Zdravljenje s tarčnimi zdravili
Pri zgodnjem tumorju dojk, ki ima pozitivni status HER2, so na voljo zdravila anti-HER2. “Ta zdravila dajemo bodisi pred operacijo, temu rečemo neoadjuvantno zdravljenje, bodisi po operaciji kot adjuvantno zdravljenje. Skupno trajanje takega zdravljenja je leto dni,” pravi dr. Borštnarjeva. Navadno dajejo trastuzumab, včasih dodajo pertuzumab.
V zdravljenju trojno negativnega raka dojk je zdaj že na voljo tudi kemoterapija, ki jo kombinirajo z imunoterapijo s pembrolizumabom. Kombinirana terapija se izvede pred operacijo, nato pa se s pembrolizumabom nadaljuje še po operaciji, skupno leto dni. “S kombinacijo kemoterapije in imunoterapije povečujemo delež popolnih remisij, kar je dober napovednik za boljšo prognozo pozneje,” je povedala dr. Borštnarjeva. Imunoterapija deluje tako, da aktivira imunski sistem v obliki T-celic, da prepozna tumorske celice kot slabe (pred tem jih je imel za navadne, prijateljske celice) in jih začne uničevati.
Neizpolnjene potrebe bolnikov
Čeprav je razvoj pri zdravilih precej hiter in se vse bolj razvijajo tudi biološki označevalci, ki olajšajo izbor in napovedno vrednost zdravljenja, pa tako pri zgodnjem kot razsejanem raku dojk še obstajajo neizpolnjene potrebe bolnikov. Pred kratkim so v klinično prakso zdravljenja metastatskega trojno negativnega raka dojk prišla zdravila konjugati zdravilo-protitelo, ki so zbudila veliko upanja, saj gre po podatkih iz raziskav za zelo uspešna in potentna zdravila. Hkrati aktivno potekajo tudi raziskave, ali bi ta zdravila lahko uporabili tudi pri zgodnejšem raku – bodisi pred operacijo ali po tej –, da bi zmanjšali tveganje ponovitve.
Pri dednih zgodnjih rakih dojk je za nekatere bolnike na voljo tudi dopolnilno zdravljenje z zaviralcem PARP. Ta zdravila pa so primerna le za tiste bolnike, ki imajo dokazano zarodno mutacijo genov BRCA.
Gibanje je nujnoNa letošnjem evropskem onkološkem kongresu ESMO so bili predstavljeni številni poskusi, ki so pokazali številne ugodne učinke vadbe. Učinki so se pokazali pri obvladovanju simptomov bolezni, izboljšanju kakovosti življenja, izgubi teže in celo izboljšanju preživetja neinvazivnega raka dojk ter tudi celokupnega preživetja. Merili so učinke vadbe s 16-tedenskim visoko intenzivnim intervalnim treningom in treningom za moč med kemoterapijo pri zgodnjem raku dojk. Te raziskave zagotavljajo dobrodošle dodatne podatke, ki poudarjajo pomen ukrepov življenjskega sloga za podporo standardni terapiji raka. |
Zelo uspešna DORA: milijon mamografij!Znotraj državnega presejalnega programa za raka dojk DORA je bila to jesen opravljena že milijonta mamografija. Slovenska DORA sodi med najuspešnejše evropske presejalne programe za raka dojk. V program so vključene ženske med 50. in 69. letom starosti, ki so na mamografijo vabljene vsaki dve leti. V zadnjih letih se ga udeležuje že več kot 77 odstotkov vseh povabljenih žensk. V programu DORA med navidezno zdravimi ženskami z mamografijo odkrivajo bolezen na začetni stopnji, ko ženska sama spremembe še ne more zatipati. Mamografija je še vedno strokovno dokazano najzanesljivejša metoda za zgodnje odkrivanje raka dojk in najprimernejša za organizirano presejanje. Glavni cilj programa DORA je z zgodnjim odkrivanjem raka dojk zmanjšati število smrti zaradi te bolezni v ciljni populaciji za 25 do 30 odstotkov. S strogim nadzorom kakovosti na vseh ravneh bodo ta cilj lahko v prihodnjih letih tudi dosegli.
V načrtu pa je že širitev programa: stroka bo predlog, po katerem bi presejalno mamografijo zagotavljali ženskam od 45. do 74. leta starosti, preverila v sklopu pilotne študije, ki jo bodo izvajali prihodnje leto. Tako naj bi ugotovili, koliko dodatnih zmogljivosti bo treba zagotoviti za nemoteno izvajanje programa. |
Nov preboj: tableta za zmanjšanje tveganja za raka dojk?Angleška nacionalna zdravstvena služba (NHS) je pred nedavnim sporočila, da preizkuša zdravilo, ki bi lahko možnost, da ženske zbolijo za rakom dojk, zmanjšalo za polovico. Na voljo naj bi bilo skoraj 300 tisoč ženskam, pri katerih obstaja največje tveganje za razvoj raka dojk, ki je najpogostejša vrsta raka v Združenem kraljestvu. Zdravilo, imenovano anastrozol, zniža raven estrogena, ki ga proizvajajo ženske, tako da blokira encim aromatazo. Dolga leta se že uporablja kot zdravilo proti raku dojk, zdaj pa ga testirajo kot preventivno zdravilo. »To je prvo zdravilo v programu, ki nam bo pomagalo uresničiti potencial že uveljavljenih zdravil v novih uporabah, da bi rešili in izboljšali več življenj v NHS,« je povedala izvršna direktorica NHS Amanda Pritchard. |
“Včasih se vprašam, ali sem v bolnišnici ali na letališču”Tako poročajo številni bolniki, ki prihajajo na Onkološki inštitut Ljubljana na preiskave in zdravljenje. Gneča je predvsem v dopoldanskih urah nepopisna, pa tudi pozneje ni veliko bolje. Slovenska združenja bolnikov z rakom so letošnjo jesen opozarjala na kronično prostorsko (pa tudi kadrovsko) stisko, s katero se v zadnjem času spopada Onkološki inštitut Ljubljana. “Incidenca raka v Sloveniji se vsako leto povečuje, zato želimo še posebej opozoriti na prostorsko stisko onkološkega inštituta ob povečanem obsegu prihoda onkoloških bolnikov na obravnave. Zahvaljujoč angažiranosti zdravstvenega osebja in vseh preostalih zaposlenih, pa vse to ne vpliva na kakovost obravnave onkoloških bolnikov,« je dejala Ivka Glas, predsednica Združenja EuropaColon Slovenija. Kot je dodala, je nujno treba čim prej začeti obljubljeno gradnjo na onkološkem inštitutu in zagotoviti prepotrebna sredstva za dokončanje načrtovane investicije. To bo po njenem mnenju pripomoglo k izboljšanju delovnega okolja zaposlenih in s tem tudi k bolj kakovostni in varni obravnavi onkoloških bolnikov. |
