(INTERVJU) Tjaša Žohar Čretnik: Hitri testi imajo omejitve, to vemo že ves čas

Različica omikron je trenutno ključni dejavnik v razvoju epidemije covida-19. V laboratorijih NLZOH v sodelovanju z UKC Ljubljana določate nove različice virusov. Sekvenciranje, določanje DNK je dolgotrajen postopek in rezultati so na voljo z zamikom.

"Do danes smo v NLZOH odkrili 17 primerov različice omikron, štiri primere z obalnokraškega območja, dvanajst z gorenjskega in enega iz osrednjeslovenske regije. Redni diagnostiki smo dodali posebne PCR-teste za ugotavljanje mutacij, ki so značilne za različico omikron. Tako čim prej zasledimo sumljive primere in jih nato usmerimo naprej v sekvenciranje. Je pa to sistem, ki ga je treba zaradi novih različic revidirati skoraj vsak dan. Vsak dan se ukvarjamo s tem, kako biti čim bolj ažurni."

Kako je to urejeno po drugih državah?

"Podobno. Ko pride ven nova različica, se pogleda, katere mutacije so zanjo značilne, in to dovolj, da jo ločijo od drugih različic. Potem poiščejo orodja, s katerimi bi te kombinacije mutacij čim bolj zanesljivo odkrivali. Končna potrditev je, da preberemo celotni genom virusa, ugotovimo vse prisotne mutacije in to primerjamo z definicijo različice. Sekvenciranje se dela v velikih serijah, v zadnji seriji smo imeli več kot 800 sekvenc in seveda tak proces traja. V krajšem času niti ni tehnično izvedljiv in ga je zelo težko poganjati vsak dan."

Slovenija ima javno mrežo laboratorijev, v marsikateri državi javnih laboratorijev ni več, ampak analize po naročilu izvajajo zasebni laboratoriji oziroma koncesionarji. Kaj je prednost javnega laboratorija?

"Dolgoročna stabilnost. V epidemiji se je pokazalo, da mora biti laboratorij za take situacije dovolj velik, imeti mora dovolj usposobljenih ljudi, opreme, znanja, da se odzove na izreden dogodek in povečanje potreb. Majhnemu laboratoriju to ne bi uspelo. Prednost javnega laboratorija je tudi, da lahko izvede vse potrebne naloge, ki jih v nekem trenutku država in državljani potrebujejo. Sem velika zagovornica javne mreže laboratorijev in javnega zdravstva nasploh."

Sodi pa med naloge javnih laboratorijev tudi verifikacija hitrih testov, ki jo je naročilo ministrstvo za zdravje.

"V tisti fazi je bilo verificiranih testov zelo malo. V našem verifikacijskem poročilu smo prikazali rezultate vseh verifikacij, ki so bile javljene Svetovni zdravstveni organizaciji. Večina držav se je v tistem času pri izboru testov odločala na podlagi deklaracij proizvajalcev. Tako so se testi tudi uvrščali na nacionalni seznam, ki ga je leta 2020 kreirala nacionalna komisija za hitre teste. Tudi na ta seznam so se testi uvrščali na podlagi deklaracij oziroma navedb proizvajalcev. In ne na podlagi verifikacij! Januarja letos smo to nalogo dobili in jo tudi izvedli. V zakonu o zdravstveni dejavnosti piše, da smo dolžni dajati strokovno podporo ministrstvu za zdravje in da nam minister lahko naloži dodatne naloge. Če nam ministrstvo za zdravje dodeli nalogo, je samoumevno, da jo opravimo po najboljših močeh. To je naloga nacionalnega laboratorija in zato je ustanovljen."

Je v tistem času iz vaše hiše do vas prišlo kakšno opozorilo, da verifikacija ni ustrezna? Je kdo znotraj NLZOH ali kdo drug opozarjal na napake?

"Znotraj NLZOH je bilo moje navodilo, da sodelavci v času verifikacije poročajo o morebitnih težavah pri izvedbi testa. V bistvu so sodelavci poročali o istih težavah, kot jih je ugotovila Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke na terenu in zaradi katerih je bilo testiranje tudi začasno ustavljeno. Težava je bila denimo z brisi, testom niso bili priloženi brisi za odvzem vzorca iz nosno-žrelnega predela, ampak brisi za odvzem vzorca iz žrela. Potem so bile pozitivne kontrole za test dostavljene naknadno, ker originalno pakirana takrat ni delovala. A pri izvedbi testa drugih težav nismo ugotovili in o tem smo poročali tudi ministrstvu. Delo je potekalo normalno in opozoril, da test ni v redu, nisem prejela."

Kaj pomeni skupna občutljivost 77 odstotkov? To je nizka številka.

"Občutljivost testa pove, koliko PCR pozitivnih je bilo pozitivnih tudi s hitrim antigenskim testom. Koliko resnično okuženih s testom tudi dejansko odkrijemo. Sedeminsedemdesetodstotna občutljivost v simptomatski in asimptomatski skupini bi pomenila, da smo od sto okuženih odkrili 77 okuženih. A hitri antigenski test ima visok prag občutljivosti, kar pomeni, da bo test pozitiven, če je v vzorcu od 10.000 do 100.000 kopij tarče. Če želimo, da bo pozitiven PCR-test, mora biti v vzorcu od 10 do 100 kopij tarče. Hitri antigenski testi že po definiciji niso sposobni odkrivati tistih okuženih, pri katerih je prisotnega manj virusa. To je značilnost vseh HAGT-testov. Zato vemo, da bomo tako med tistimi, ki kažejo bolezenske znake, kot pri tistih, ki ne kažejo znakov, s hitrim antigenskim testom zanesljivo odkrivali samo tiste, ki imajo veliko virusa. Pričakovati od hitrega antigenskega testa, da bo odkrival ljudi, okužene z malo virusa, ne glede na to, ali so asimptomatski ali simptomatski, je nerealno. Zato smo v verifikacijskem poročilu posebej izpostavili skupino preiskovancev z nizkimi vrednostmi CT v PCR-testu, kar pomeni, da je to skupina preiskovancev, ki imajo visoko virusno breme. Pokazali smo, da test enako uspešno odkriva tiste z veliko virusa ne glede na to, ali kažejo bolezenske znake ali ne. To je največ, kar ti testi zmorejo. To je strokovno vprašanje in ves ta čas vidim, da se vsi zapletamo okrog razlage, kaj hitri antigenski test sploh zmore. Skupna občutljivost in specifičnost je bila izračunana za oris, treba je ločiti simptomatske in asimptomatske okužene, tiste z visokim in tiste z nizkim virusnim bremenom, da se vidi, kaj test zmore."

Kdo je nato odločil o uporabi testov?

"Ministrstvo za zdravje. Na odločitev o uporabi za množično testiranje ne vplivajo samo njegove analitske sposobnosti, torej občutljivost in specifičnost, ampak tudi cena testov, količina testov, ki je na voljo, ali imamo na terenu ljudi, ki so sposobni ta test izvajati, distribucije testov, omogočanje nadzora ..."

Ste opravili še kakšno verifikacijo za drugega naročnika? Zakaj ne za zasebne naročnike?

"Naslednjo verifikacijo smo izvajali za teste, ki so se uporabljali za samotestiranje, prav tako po nalogu ministrstva za zdravje. Drugih verifikacij HAGT v NLZOH nismo izvajali. Na nas so se obračali ponudniki hitrih antigenskih testov, a nismo sprejeli nobene verifikacije, ker enostavno nismo imeli kapacitet. Vse kapacitete smo usmerjali v diagnostiko. Če bi sprejemali verifikacije za druge naročnike, bi bila to tržna dejavnost, za katero takrat ni bilo prostora in ga še vedno ni. Skrbelo nas je, kaj bi bilo, če bi ugodili le nekaterim in izvedli verifikacije kot tržno dejavnost, drugim pa ne."

A testi so se v praksi slabo izkazali. Razhajanja med rezultati HAGT- in PCR-testov so bila velika.

"Seveda. To je ravno lastnost hitrih antigenskih testov. Tudi če primerjamo rezultate različnih študij za isti HAGT, vidimo, da so velike razlike. Te pa so zaradi različne sestave vzorca, na katerem se je ta študija izvajala. Osnovni problem je, kakšen je vzorec, na katerem delamo verifikacijo. Pravi parameter hitrega antigenskega testa ni njegova skupna, splošna občutljivost, ampak odgovor na vprašanje, ali hitri antigenski test zanesljivo lovi tiste bolnike, pri katerih je veliko virusa. Zato je sedaj Evropski center za nadzor nalezljivih bolezni dodal posebno skupino - preiskovance z visokim virusnim bremenom. Tam mora test izkazati občutljivost, večjo od 90 odstotkov. To je pa tudi vse, kar test zmore. Gre za razumevanje vzorčne statistike, zmogljivosti testa, kje je njegov prag detekcije. Če je to vzeto iz konteksta, je javnost zmedena."

Tudi uvajanje hitrega testiranja nam je šlo slabo, še vedno kroži veliko teorij zarote o testih in testiranju.

"Pravzaprav se je zapletlo na čisto vsaki točki. Od tega, kako jemljemo brise iz nosno-žrelnega predela, do tega, kje jemati vzorce, kateri test izbrati, vsaka stvar se je sproblematizirala. In to pri postopkih, ki so bili nekoč popolnoma samoumevni. Ne nazadnje bris iz nosno-žrelnega predela jemljemo v diagnostiki okužb zgornjih dihal že desetletja."

Je Metka Paragi, zaposlena na NLZOH, izgubila službo zaradi opozarjanja na neustreznost hitrih testov, ki jih je nabavilo ministrstvo za zdravje?

"Ne. To zagotavljam. Zaradi varovanja osebnih podatkov žal ne smem javno spregovoriti o razlogih za izredno odpoved delovnega razmerja. Postopek teče tudi na sodišču. Zaradi tega je NLZOH deležen številnih neresničnih obtožb. Ampak smo navajeni teči na dolge proge in verjamem, da nam bo uspelo dokazati, da so te trditve neresnične."

Imate podporo kolektiva NLZOH?

"Mislim, da ja. Se pa zaposleni čutijo prizadete, predvsem zato, ker smo dve leti vlagali ogromno napora. Vse obtožbe, ki letijo na nas, da smo politično motivirani, pristranski, da smo amaterji in vse druge trditve, ki jih je gospa izrekla v medijih, so sodelavce in tudi mene zelo prizadele. Sploh ker so popolnoma neresnične."