Decembra je ameriško združenje ACS (American Cancer Society) sporočilo zadnje podatke o incidenci in smrtnosti zaradi raka v ZDA. Statistični podatki so pokazali na najizrazitejše upadanje umrljivosti do sedaj; stopnja smrti zaradi raka - ta je bila največja leta 1990 - je namreč začela upadati v obdobju 2008-2017, med letoma 2016 in 2017 pa so v ZDA beležili 2,2-odstoten letni padec. So spodbudni rezultati posledica učinkovitejšega zdravljenja ali dosežkov na področju preventive? Ali pa je morda optimistična slika le izkrivljena podoba dejanskega stanja, ki ga označuje upadanje pričakovane življenjske dobe v deželi priložnosti na drugi strani Atlantika.
Vojna proti raku
"Obstajajo laži, preklete laži in statistika," je dejal Mark Twain. Novica o padcu umrljivosti zaradi raka je seveda dobra, čeprav jo je treba razložiti v širšem kontekstu. To je s svojim komentarjem v reviji Nature storil hematoonkolog z univerze v San Franciscu, dr. Vinay Prasad. Avtor izvrstne knjige o prepletanju strategij onkološkega zdravljenja in vladnih ukrepov, v kateri opozarja na napake preteklosti, ima svoj pogled tudi na najnovejše podatke o rezultatih "vojne proti raku" v Ameriki. Pojasnjuje namreč, da podatek o zmanjšanju umrljivosti najbolj kroji dejstvo, da se Američani hkrati soočajo z upadanjem pričakovane življenjske dobe. Statistični podatki namreč kažejo, da ta med Američani upada že tretje leto zapored, glavni razlog za to pa so preveliki odmerki drog in "zdravil", samomori in odpoved jeter zaradi alkohola.
V populaciji socialno ogroženih Američanov se ekonomski dejavniki tveganja - v zadnjem letu se jim je pridružila še koronavirusna epidemija - združujejo in prekrivajo, kar stopnjo tveganja dviga visoko nad obremenjenost predstavnika nekakšnega srednjega razreda, ki ne živi posebno tvegano. Prasad pojasni, da lahko povečanje števila prezgodnjih smrti, ki je predvsem v delu prebivalstva z dna družbe posledica omenjenih dejavnikov tveganja, zakrije realnejše podatke o umrljivost zaradi raka in tako v statistiki raka lažno prikaže bolj optimistično sliko, kot je v resnici.
Boj proti raku bo izgubljen brez ustrezne socialne in zdravstvene politike. Američani imajo zelo radi statistiko in morda še raje objavljajo najrazličnejše dosežke. Tudi v boju proti nasprotnikom, ki se jih morda ne da premagati, ali bolje - proti evolucijskim fenomenom, ki zaradi svoje izjemne kompleksnosti zahtevajo celo svojevrstno spoštovanje.
Z značilnim populizmom je vojno raku napovedalo že nekaj ameriških predsednikov, od Richarda Nixona (National Cancer Act, 1971) do Baracka Obame, ki je pred dobrimi štirimi leti za vodjo projekta National Cancer Moonshot Iniciative pooblastil zdajšnjega predsednika, Joeja Bidna. Ugodni statistični podatki so seveda nekakšen obliž za vladne aktivnosti, ki so povezane s precejšnjimi finančnimi vlaganji, in praviloma želijo tudi upravičiti primarno usmeritev denarja v farmakomedicinske raziskave in razvoj.
Vendar Vinay Prasad opozarja, da podatki jasno kažejo, da je večina najučinkovitejših strategij za zmanjšanje bremena raka pravzaprav zunaj področja vrhunske medicine. Prepričan je, da bi bistveno večji učinek na upadanje umrljivosti zaradi raka v Ameriki dosegli z ukrepi za doseganje pravičnejše družbe. V tem kontekstu navaja oceno ameriškega onkološkega združenja ACS, namreč da bi lahko leta 2014 kar 59 odstotkov smrti zaradi pljučnega raka v starosti od 25 do 74 let preprečili z eliminacijo velikih socialno-ekonomskih razlik v ameriški družbi.
Kadilec je človek z družbenega dna
Kot onkolog si Prasad seveda želi, da bi imel v svoji ambulanti na voljo sofisticirana in učinkovita zdravila, vendar bi bil še veliko bolj zadovoljen, če pacienti, ki jih zdravi, sploh ne bi imeli raka. Na žalost je potencial onkoloških zdravil še vedno precej omejen, Prasad pa je zelo razočaran tudi nad zdravstveno politiko v ZDA. V svoji knjigi navaja ključne strategije, ki bi kar najbolj zmanjšale breme raka v ZDA, zelo podoben učinek pa bi seveda imele kjer koli v svetu. Treba je ustvariti razmere za nadzor krvnega tlaka, za ustavitev uporabe tobačnih izdelkov, za ukinitev različnih politik, ki pripomorejo k debelosti in uporabi okoljskih karcinogenov, ter spodbujati telesno aktivnost. Ključni vpliv na manjšo celokupno umrljivost zaradi raka pa ima pravzaprav ena sama onkološka bolezen - pljučni rak. Njegov glavni povzročitelj je namreč dobro znan in ga je hkrati mogoče v veliki meri izriniti iz družbe; seveda, če bi to v resnici želeli. Kajenje tobačnih izdelkov je namreč krivo za skoraj 90 odstotkov primerov, Američanom pa je treba priznati, da so bili v zadnjih 15 letih pri zmanjšanju tega dejavnika tveganja precej uspešni. Posebno v velikih mestih se je status kadilca radikalno spremenil: hladen holivudski frajer s cigareto je postal človek z družbenega dna, ker je seveda veliko bližje dejanskemu stanju. Po letu 2005, ko je kadilo skoraj 21 odstotkov odraslih Američanov, se je prevalenca kajenja lani zmanjšala na 14 odstotkov, izjemno dobre rezultate pa kažejo podatki za nekatere zvezne države: v Kaliforniji kadi le 10 odstotkov odraslih, še boljši pa so v državi Utah, kjer kadi 7,9 odstotka prebivalcev.
V Kaliforniji kadi eden od desetih odraslih, v EU bi si želeli še manj kadilcev
Slepa politika Najprej Amerika
Seveda je res, da se je v zadnjem desetletju in pol bistveno izboljšalo tudi zdravljenje bolnikov s pljučnim rakom. Vendar so - na žalost - številni novi terapevtski pristopi še vedno omejeni na relativno majhen delež bolnikov in bi z njihovim doprinosom za zdaj težko pojasnili zmanjšanje celokupne umrljivosti zaradi raka. Pa vendar v ospredje vedno znova postavljamo zdravila, ki stanejo 100.000 in več ameriških dolarjev na bolnika, ob čemer je ameriška politika v preteklosti sproščala omejitve za onesnaževanje okolja. Prasad to dojema kot globoko lastno frustracijo in ameriško politiko ponazarja z dolgo vrsto ran, ki so jih prizadejali samim sebi. Poleg tistih najbolj očitnih, kot je recimo prizadevanje za ukinitev sistema široke dostopnosti do zdravstvenega zavarovanja, popularno poimenovanega Obama-care, je zadnja - Trumpova - administracija naredila še celo vrsto napak, ki škodijo zdravju Američanov. Ni ji recimo uspelo izboljšati standardov za zmanjšanje atmosferskega onesnaženje z majhnimi delci, ohranila je industrijo karcinogenega azbesta, Trump pa je tudi zavrnil odločitev prejšnje administracije o prepovedi uporabe pesticida klorpirifosa, ki moti razvoj otroških možganov, pa tudi atrazina, ki lahko pripomore k razvoju levkemije.
Štiri milijarde evrov je drobiž
Če smo bili v svojih napovedih in projektih v Evropi do sedaj morda bolj prizemljeni, je nov evropski projekt, poimenovan Europe’s Beating Cancer Plan, precej ambiciozen. V načrtu, ki ga je februarja najavila komisarka Ursula von der Leyen, namreč za boj proti raku v Evropi namenjamo štiri milijarde evrov. Snovalci denar razporejajo med štiri ključne stebre; za preventivo, zgodnje ugotavljanje raka, diagnostiko in zdravljenje bolnikov z rakom ter izboljšanje kakovosti življenja bolnikov in tistih, ki so bolezen preživeli. Pravzaprav pričakovano, čeprav se ob tem porajajo tako vprašanja, povezana s prioritetami pri razporejanju sredstev, kot z ukrepi, ki naj bi privedli do (pre)ambicioznega zmanjšanja deleža evropskih kadilcev.
Ob zelo dobrohotnem investiranju, ki smo se ga sicer navadili ob aktualni zaščitni pandemični strategiji, se velja vprašati tudi o tem, kako so prišli do omenjenih štirih milijard. Znesek sicer ni skromen, a zajema le majhen delež negativnih posledic, ki jih rak, skupaj s posledicami, vsako leto pušča v evropski ekonomiji. Po nekaterih ocenah nas namreč rak stane več kot 100 milijard evrov letno.
Preventiva na berglah
Pri raku in številnih kroničnih boleznih je potencial preventive neprecenljiv in le upamo lahko, da tudi v okviru novega načrta ne bomo nadaljevali dosedanje strategije zelo neuravnoteženega vlaganja. Zdaj je namreč zdravstvena preventiva izrazito podhranjena, saj podatki razkrivajo, da v državah EU preventivi namenjamo le tri odstotke zdravstvenega proračuna.
Ključni vpliv na manjšo celokupno umrljivost zaradi raka ima pljučni rak
Pomanjkanje proaktivne strategije sicer najbolj čutimo na področju prenosljivih bolezni, ki smo jih pred sedanjo pandemijo zanemarjali, ob akutni koronavirusni grožnji pa se vse bolj soočamo tudi z odpornimi mikroorganizmi. Naraščajoča nevarnost bakterijskih okužb, ki smo jih po odkritju penicilina odpravljali z levo roko, je namreč prav tako posledica odsotnosti strategije pri uporabi antibiotikov in ekonomike profita, zaradi katere jih na široko uporabljamo tudi pri eksploataciji živali.
Vlade ljubijo tobak in sladkor
V tem kontekstu lahko le upamo, da bo v okviru novega načrta EU dovolj denarja na voljo za smiselne ukrepe in projekte na področju preventive raka in sistemskih pristopov k presejanju tvegane populacije. Ob sedanjem razumevanju biologije raka velja, da bi lahko z ustreznim življenjskim slogom preprečili vsaj kakšnih 40 odstotkov primerov raka.
Eden bolj ambicioznih ciljev novega evropskega načrta je gotovo zmanjšanje deleža kadilcev na pet odstotkov odrasle populacije, kar bi imelo izjemen učinek na zmanjšanje bremena raka. Kako bomo to dosegli, je seveda veliko vprašanje, zlasti v kontekstu precejšnje naklonjenosti oblasti tobačni industriji in nenadomestljivih tobačnih trošarin, ki stalno polnijo državne blagajne.
Drugo zanimivo področje preventive, ki nedvomno zahteva vso pozornost, je povezano z debelostjo otrok in njenimi posledicami. Izhodišče verjetno še nikoli ni bilo tako aktualno, saj je koronavirusna pandemija otroke še bolj kot sicer prikovala na računalniške zaslone. V povezavi z zaslajenimi pijačami je namreč celodnevno sedenje - četudi gre za šolanje na daljavo - idealen recept za pridobivanje telesne mase in cel spekter zdravstvenih posledic, ki sledijo čez kakšno desetletje ali več. V Sloveniji smo s predlogom zakona za obdavčenje sladkih pijač sicer poskusili že leta 2013, vendar je bil interes industrije večji od skrbi za zdravje. Na srečo so s podobnimi ukrepi ponekod uspeli, dober primer je Portugalska, kjer po obdavčitvi že opažajo trend postopnega izboljšanja. Po podatkih iniciative WHO Childhood Obesity Surveillance Initiative se je na Portugalskem namreč delež pretežkih otrok med letoma 2008 in 2016 zmanjšal s 37,9 odstotka na 30,7, delež debelih otrok pa je padel s 15,3 odstotka na 11,7. Gotovo zahteva soočanje z debelostjo kompleksnejši pristop, tako kot debelost pa je tudi kajenje v izraziti korelaciji tudi s socialnoekonomskim statusom.
Zakaj ne izkoristimo CT?
Poleg preventive je za zmanjšanje bremena raka gotovo ključnega pomena zgodnje ugotavljanje bolezenskih sprememb. Glavni razlog za visoko umrljivost bolnikov s pljučnim rakom je namreč povezan z dejstvom, da bolezni ne iščemo sistemsko in maligne spremembe praviloma odkrijemo prepozno. Podatki zadnjega slovenskega registra kažejo, da smo pri nas bolezen v omejenem stadiju našli le v 16,9 odstotka primerov, pri 51 odstotkih pa je bil rak že razsejan, kar bolniku jemlje možnosti za ozdravitev. Ob tem je pravzaprav absurdno, da imamo na voljo možnost presejanja tvegane populacije z računalniško vodeno tomografije (CT), ki je učinkovita in strokovno uveljavljena metoda.
Tomografsko presejanje pljuč z majhno radiološko obremenitvijo prinaša cel spekter dobrobiti, predvsem pa lahko v kar 65 do 70 odstotkih raka odkrijemo v omejenih stadijih I in II, ko so z modernimi pristopi zdravljenja možnosti za ozdravitev dobre. Metoda ob tem ponuja tudi možnosti zgodnjega odkrivanja drugih sprememb v prsnem košu, kot sta recimo kronična obstrukcijska pljučna bolezen in kalcifikacija koronarnih arterij. Ob učinkovitem interdisciplinarnem sodelovanju bi takšni podatki prinesli izjemen diagnostični potencial, ne nazadnje pa bi bila slikovna CT-diagnostika zelo dobrodošla tudi v kontekstu pandemije covida-19. Ker je starost eden ključnih dejavnikov tveganja tako za zaplet okužbe z virusom SARS-CoV-2 kot za pljučni rak, bi s presejalnim programom lažje spremljali tudi dolgoročne posledice zapletov okužbe. Podatki namreč kažejo, da lahko patološke spremembe na pljučih pri polovici covidnih bolnikov pričakujemo tudi pol leta po odpustu iz bolnišnice.
