Da živimo v zaprtem mehurčku, se primerjamo z Ivom Boscarolom, bolj ambiciozni celo z Elonom Muskom. Ne vidimo splošne slike premoženjskega stanja in dohodkov večine državljanov in smo z zahtevami nepredstavljivo nesramni. Hkrati poslušamo, naj se začne zdravnike plačevati po tem, koliko naredijo. Če bi bili plačani po opravljenih storitvah, bi to izničilo čakalne dobe. Čeprav se na prvo žogo takšno razmišljanje zdi logično in smiselno, skriva veliko pasti.
Začnimo s preprostim računanjem. Pri zasebnih izvajalcih je radiolog plačan po opravljeni storitvi. Recimo, prejme okoli 30 evrov neto, ko odčita CT preiskavo. Zdaj pa poglejmo radiologa v državni bolnišnici. Seštela sem povprečno število odčitanih CT-jev in magnetov v našem UKC zaposlenega radiologa, specializiranega za preiskave trebuha, ki opravlja svoje delo vsak dan, pet dni v tednu in je trikrat na mesec dežuren (3x24 ur). Odčitanim preiskavam, pod katerimi je podpisan, sem dodala še vse preiskave, ki jih odčita, ko ga zdravniki pokličemo na posvet o konkretnem pacientu, in tiste, ki jih pregleda na konzilijih. Tega dela namreč ne spremlja in ne beleži nobena služba. Če želimo zdravnika plačati po opravljenih storitvah, bo seveda radiolog "zaračunal" vsak odčitek. Na koncu bi bilo to okoli 530 storitev na mesec. Če za vsako plačamo 30 evrov, je to skoraj 16.000 evrov neto. Trenutno ta zdravnik v javnem sektorju prejme od 4000 do 5000 evrov neto na mesec, odvisno od plačnega razreda. Si znamo predstavljati, kakšno maso denarja za plače bi potrebovali, če bi želeli zdravnike plačati po storitvah, ki jih trenutno opravijo? Sem vsaj malo pojasnila, zakaj borba za višjo plačo v javnem sektorju, čeprav plača na splošno gledano ni slaba?
Ne bo skrajšanja čakalnih dob
Kakšne so še posledice plačevanja po storitvah? Najprej - plačilo po storitvah ne bo skrajšalo čakalnih dob. Zakaj? Prvič, ker bo to avtomatsko povezano z večjim prilivom pacientov. Zdravniki bodo stimulirani, da opravijo veliko nesmiselnih in nepotrebnih storitev (Loredanov učinek). In drugič, motivacija za delo bo nekaterim padla. Zakaj? No, odčitavati preiskave (za katere je treba biti skoncentriran in ki vzamejo veliko "možganske" energije) in hkrati biti ves čas na telefonu dosegljiv za posvete je naporno. Marsikateri radiolog bo rekel, veste kaj, meni več pomeni kvaliteten prosti čas in s pol manj (torej prejšnjih 530 na pol je 265 storitev ali slabih 8000 evrov) sem popolnoma zadovoljen. Hvala lepa za ponujeno, sprejmem samo polovično delo. Koliko dodatnih radiologov bomo potrebovali, da opravimo trenutno delo?
Imamo še več slabih plati. Recimo iskanje ekskluzivnosti - veste, jaz poznam čisto posebne metode zdravljenja, samo jaz jih obvladam, pridite vsi k meni. Toda znanost je znanost, zdravniki se bodo razlikovali le po tem, da vam bodo vsi prodajali "mercedesa", samo da bo eden zraven zapakiral zatemnjene šipe, drugi pa okrasne letvice. Prav tako s takšnim načinom pade motivacija za poučevanje mladih zdravnikov, ki so bodoči konkurenti. Odpadejo mentorstva in prevzem odgovornosti (ne bom učil mladega operirati "zastonj", če bom jaz na sodišču, ko bo šlo kaj narobe).
Delo "v glavi"
Najpomembneje pa je, da je medicina razmišljujoča znanost. Čeprav se navzven zdi, da zdravnik ne dela veliko, to ne pomeni, da ne dela "v glavi". Zdravnik je ves čas pozoren, ne samo na to, kar mu poveste, ampak tudi na način vašega govora, gibanja. Prodreti poskuša mimo vaših besed in poiskati "zgodbe zadaj", ki so resnični vzrok vaših težav. Če želi to narediti kvalitetno, mu bo koncentracija po pregledu več pacientov začela padati. Da bo lahko osredotočeno in dobro operiral, bo po operacijah potreboval počitek in čas za rehabilitacijo, med operacijo pa naj ne bi preveč hitel. Da ne govorimo o primerih redkejših bolezni, ki se kažejo z nepričakovanimi znaki. Ko je treba nekaj ur brskati po znanstveni literaturi, da pridemo do zaključka.
Medicina je "počasna" veda, če želimo, da je dobro opravljena. S spodbujanjem hitrosti in velikega števila obravnav apriori znižamo kvaliteto. Večopravilnost pa zdravnike dokončno izčrpa (med ambulanto morajo odgovarjati še na klice kolegov in pacientov, recimo). Sodobno načrtovanje zdravljenja je konziliarno, timsko. Medicina tako napreduje, da bomo kmalu imeli specialiste za levo in desno oko, če malo karikiram. Zelo kmalu bomo prišli do tega, da ne boste imeli več "svojega" zdravnika (razen družinskega), ampak svojo ustanovo/skupino zdravnikov, ki vas bo obravnavala. Plačevanje po opravljenih storitvah zatre to v že kali in vodi v izrazito individualizacijo, ki je v sodobnem zdravstvu za paciente škodljiva.
Upravljanje državnih zdravstvenih ustanov
Ali to pomeni, da moramo na besedo "tržno" pozabiti v povezavi z javnim sistemom? Seveda ne, samo na drugem področju jo potrebujemo. In to krvavo. Potrebujemo namreč "menedžerski prevzem" upravljanja z državnimi zdravstvenimi ustanovami.
Nekaj primerov. Pred kratkim je klicala obupana zdravnica iz druge bolnišnice. Pri njih je pristala gospa, ki sta se ji zamašila oba sečevoda. V teh primerih je potrebna čimprejšnja nastavitev cevk v ledvici. Najprej je zdravnica osebno klicala v UKC Maribor na interventno radiologijo, da je uredila datum posega. Nato je klicala na več oddelkov UKC, kjer bi lahko gospo sprejeli in opazovali 24 ur, a vsi so jo zavrnili. Na koncu je "prepričala" ginekologijo in se od hvaležnosti zjokala. Več ur klicanja, dobesedno prosjačenja za nekaj, kar bi moralo biti urejeno po avtomatski klinični poti brez enega samega telefonskega klica.
Ali recimo dnevna pogajanja s svojci, ki ne morejo doma skrbeti za obolelega, vendar ta v bolnišnico ne sodi več. In tega je v državnih ustanovah ogromno, vsak dan. Mimogrede, kako naj bo plačano to delo? Ali ne bi bilo bolj pametno zdravnice uporabiti za kaj drugega? Ves čas poslušamo, da ortopedi ne operirajo dopoldan v svojih ustanovah. Seveda ne, če ni proste operacijske dvorane in anestezije. Tudi če jih plačamo po opravljenih storitvah, ne moremo kar "pričarati" operacijske dvorane. Da o investicijah v zdravstvu sploh ne govorimo. Kateri menedžer bi dovolil, da najprej razkopljemo UKC Ljubljana zaradi energetske sanacije. Ko je razkopan, si "izmislimo" še prenovo dvigal in kopalnic. Ko sta dve nadstropji že končani, pa se spomnimo na protipotresno zaščito in razbijemo že narejeno.
Jupi, reforma zdravstva že poteka, pravi ministrica. Ki pri reformi plačnega sistema in pogajanjih z zdravniki ne sodeluje
Trenutna menedžerja ustanov sta ministrstvo, ki je ustanovitelj in nadzornik državnih bolnišnic, oziroma vlada, ki postavlja pravila igre za plačevanje zaposlenih. In očitno jima ne gre najbolje od rok. Seveda tudi zato, ker politiki ne delajo radi na prvi pogled nevšečnih potez, vse spremembe pa so nevšečne. Ker se politiki pogosto menjujejo, ni dolgoročnih strategij. Organizacijo velikih sistemov obvladajo menedžerji, ne politiki ali zdravniki. In ja, zdravniki imamo prevelik vpliv na upravljanje zdravstva (na število potrebnih zdravnikov, število potrebnih dežurstev, v katerih ustanovah se naj kaj zdravi, itd.). Ampak le zato, ker naš delodajalec, naš vodja ne opravi svojega dela. Ko vodja ne opravlja svojega dela, smo razpuščena banda, v kateri uspevajo lumpi in agresivneži, ki si organizirajo lepo življenje. Zato tudi verjetno vtis, da smo zdravniki pogoltni brezvestneži, ki skrbimo samo zase.
“Tržna uprava"
Torej, namesto da rinemo naprej s tržnim principom plačevanja po storitvah, raje uvedimo "tržno upravo" državnih ustanov. Ustanovimo državno agencijo/direkcijo/upravo, karkoli že. Ustanovimo državno podjetje, v katerem bo država večinska lastnica (morda je rešitev v javno-zasebnem partnerstvu in mešanih upravah?), kjer bo zasebni sektor prispeval menedžerska znanja in veščine in nadziral državnega; namesto da vlaga v zasebne ustanove, bi lahko "dokapitaliziral" državne. Potrebujemo upravo, ki bo organizirala državne zdravstvene ustanove kot letališče s terminali. Dobra uprava bo točno vedela, koliko in katere terminale potrebujemo. Znala bo izkoristiti kader v največji možni meri - pilote bo razdelila glede na njihovo znanje in izkušnje (prave ljudi na prava mesta), držala se bo varnostnih standardov in normativov. Kjer bo smiselno, bo pilote pošiljala na različne terminale, kjer ne, bo potnike pripeljala do specifičnega terminala. In najpomembneje - pacienti bodo vodeni, v vsakem trenutku jim bo jasno, na kateri terminal morajo, h katerim vratom in kdaj. In če se zgodi nepričakovana odpoved leta, bo uprava poskrbela, da bodo prišli na cilj, čeprav malo kasneje.
Ko vodja ne opravlja svojega dela, smo razpuščena banda, v kateri uspevajo lumpi in agresivneži, ki si organizirajo lepo življenje. Zato tudi verjetno vtis, da smo zdravniki pogoltni brezvestneži, ki skrbimo samo zase
Uprava ne bo pričakovala in dovolila, da piloti sami razporejajo polete in potnike, sami odločajo, ali bo terminal namenjen lokalnim ali mednarodnim poletom, in sami odgovarjajo, da bo vsak posamezni potnik prispel na želeni cilj kljub odpovedi leta. Uprava bo tudi vedela, koliko je posamezni pilot vreden, koliko dodane vrednosti ji prinese. Zelo izkušen zdravnik bo s tem, da bo vsak dan "zgolj" na voljo po telefonu za posvete z mlajšimi kolegi ali kolegi iz drugih oddelkov/ustanov in za brskanje po literaturi pri težjih primerih, toliko prihranil in povečal varnost obravnav, da mu bo uprava dala večjo plačo, pa čeprav osebno ne bo opravil niti enega pregleda v ambulanti.
Kot bik v nova vrata
Če povzamem, menedžersko plačevanje in organizacija dela so nujni, vendar ne s plačevanjem po storitvah, ampak s plačevanjem po dodani vrednosti, ki jo prinaša posamezni zaposleni. Kar obvladajo menedžerji, ne politiki ali zdravniki. Menedžerski upravi je treba prepustiti, da sama določa plače s pogajanji z zaposlenim (seveda v skladu s pravicami iz delovnega razmerja in sindikalnimi dogovori), dobički/plače zaposlenih pa naj bodo regulirani preko cene storitve. Cena storitve naj bo regulirana tako v javnem kot zasebnem sektorju, ne glede na to, kdo je plačnik/kupec storitev (kot pri elektriki in bencinu), saj je zdravje javna dobrina. Na ta način bomo plače v javnem sektorju približali tistim v zasebnem, delodajalci pa bodo spodbujeni, da zdravnike vabijo z drugimi dobrimi delovnimi pogoji (dobra organizacija, dobri odnosi, karierni izzivi, fleksibilni delovni čas itd.). Ko zdravnikom iz Beneluksa ali Skandinavije (ki sta moj vzor organizacije javnega zdravstvenega sistema) povem, da se pri nas plače v zdravstvu določajo z neposredno primerjavo z drugimi zaposlenimi v javnem sektorju in da za vse veljajo enaka pravila, me gledajo kot "bik v nova vrata".
Žal smo v Sloveniji, kot vidimo, še vesolje stran od modernih pristopov in samo malo po malo popravljamo trenutno veljavne, zastarele zakone. Jupi, reforma zdravstva že poteka, pravi ministrica. Ki pri reformi plačnega sistema in pogajanjih z zdravniki ne sodeluje.
