(INTERVJU) Mikrobiologinja Tjaša Žohar Čretnik: Za virologe obnašanje novega koronavirusa niti ni presenečenje

“Zdravstvenih domov in bolnišnic je skupno čez sto - bomo imeli tudi toliko mikrobioloških laboratorijev? Ob dejstvu, da imamo manj kot 50 zdravnikov specialistov mikrobiologije?” se sprašuje mag. Tjaša Žohar Čretnik, dr. med. spec.

Predlog novega zakona o nalezljivih boleznih opredeljuje nacionalno mrežo mikrobiološke laboratorijske dejavnosti in jo omejuje na zgolj tri izvajalce - Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano (NLZOH), Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani (IMI) in za področje okužb z mikrobakterijami še mikrobiološki laboratorij Klinike Golnik. Temu se pričakovano upirajo nekatere bolnišnice, ki imajo lastne laboratorije ali načrtujejo njihovo postavitev in bi ti s predlagano organiziranostjo pristali pod vašo streho ali streho IMI. Očitajo, da gre zgolj za denar. Tu se očitno tepejo med seboj različne vizije in odgovori.

"Mi smo že dvajset let nekje vmes: po nazivu smo javni zdravstveni zavod, ki je že po definiciji neprofitna ustanova, in več kot 99 odstotkov vseh prihodkov na področju mikrobiološke diagnostične dejavnosti ustvarimo iz javnih sredstev. Po drugi strani nas naši naročniki - bolnišnice, zdravstveni domovi, drugi javni zavodi ... - izbirajo s postopkom javnega naročanja, ker pač zakon o javnem naročanju tako nalaga. To nam onemogoča, da bi cenovno politiko peljali na nacionalnem nivoju, in zato smo nekje vmes. Takšno stanje nas počasi uničuje."

Na vaši spletni strani stoji, da letno z več kot 300 različnimi metodami opravite nad 650 tisoč preiskav za ustanove, ki potrebujejo mikrobiološke storitve. Kdo določa cene teh storitev?

"Ko se je NLZOH ustanovil in smo 1. januarja 2014 s sklepom vlade začeli delovati kot novoustanovljeni javni zavod, v katerem so združeni vsi laboratoriji nekdanjih območnih zavodov za zdravstveno varstvo in Inštituta za varovanje zdravja RS, smo v vseh naših laboratorijih poenotili cenik, ki ga je potrdilo ministrstvo za zdravje. Kasneje je bila sprejeta odločitev, da je določanje cen v pristojnosti direktorja zavoda, in od takrat kot direktorica potrjujem spremembe cen. Toda cene se od takrat niso zvišale in cenik se je spreminjal le zaradi dodajanja novih preiskav.

Že dolga leta si prizadevamo, da bi cene regulirala država - ali ministrstvo za zdravje ali Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije -, ker smo navsezadnje del javne zdravstvene mreže. Pred dobrim desetletjem, ko smo bili zavodi še ločeni, smo skupaj z IMI celo pripravili skupni cenik in ga predložili ministrstvu v obravnavo, ampak zgodba ni doživela zaključka. In še vedno si prizadevamo, da bi ta napredek dosegli. Zdaj sem že toliko let v različnih funkcijah v mikrobiologiji in vidim, da na ministrstvu za zdravje problematiko razumejo, ampak težava je v tem, da se tam tako hitro menjujejo garniture, da nikomur ne uspe speljati postopka do konca. Zdaj smo mrežo javnih laboratorijev zapisali v zakon in končno nam zakon daje tudi pravno podlago, da bi lahko imeli enako cenovno politiko za vse laboratorije v državi."

Držijo očitki, da so vaše cene za 40 odstotkov višje kot na IMI?

"Ta trditev prav gotovo ne drži. A po zakonu o javnem naročanju cen z IMI tudi ne smemo usklajevati, ker bi se to štelo za kartelno dogovarjanje. Cene so primerljive, verjetno pa obstajajo razlike pri kakšni postavki, ki nastajajo tudi zato, ker nas naročniki izbirajo s postopkom javnega naročanja in si moramo konkurirati, dajati popuste in nikoli pravzaprav ne vemo, kako se bo izšlo. Potem imamo rahlo zmedeno situacijo, ko en javni zavod, ki je zgrajen iz javnih sredstev, financiran iz javnih sredstev, ljudje v njem so šolani iz javnih sredstev ..., izgubi delo, na drugi strani pa javni zavod, ki je zgrajen iz javnih sredstev, plačan iz javnih sredstev, šolan iz javnih sredstev ..., to delo, za katero smo oboji konkurirali, pridobi in lahko dodatno zaposluje, kupuje dodatno opremo, spet iz javnih sredstev, in se kapacitete podvajajo. Če razčistimo osnovno dilemo o dejavnosti in je odgovor, da bomo to dejavnost izvajali kot javno službo, potem je logična in edina pot ta, da določimo celovito mrežo javnih laboratorijev in da država regulira cene."

Bolnišnice se upirajo vzpostavitvi laboratorijske mreže. Najbrž zato, ker so pod nenehnimi pritiski, kako poslovati brez izgube.

"Ta boj traja že zelo dolgo. Bolnišnice bi želele imeti svoje mikrobiološke laboratorije in pričakujejo, da bi to bilo zanje ceneje. Dejstvo pa je, da je mikrobiološka medicinska dejavnost zelo majhna postavka v zdravstvenem budžetu. IMI in NLZOH skupaj obrnemo le en odstotek zdravstvenega denarja. Ima pa po drugi strani slaba mikrobiologija zelo hude posledice. Po nekaterih podatkih je rezultat iz mikrobiološkega laboratorija vključen celo v do 70 odstotkov medicinskih odločitev. Slaba mikrobiologija je zelo draga in Slovenija je res premajhna, da bi imeli paralelne mreže - nekaj za javnozdravstvene potrebe, nekaj za primarno zdravstvo, nekaj za bolnišnice, nekaj celo za terciarno dejavnost ... Zdaj naši laboratoriji in laboratoriji IMI opravljajo praktično skoraj vse te funkcije in samo na ta način je mogoče doseči, da racionalno uporabljamo kadre in sredstva, ki jih imamo. Vsi mikrobiološki laboratoriji v Sloveniji trenutno delujemo v okviru šestih pravnih oseb, že na področju biomedicinske kemije denimo pa je v državi čez sto laboratorijev. Zdravstvenih domov in bolnišnic je skupno čez sto - bomo imeli tudi toliko mikrobioloških laboratorijev? Ob dejstvu, da je mikrobiološka stroka ena najmanjših v državi in da imamo manj kot 50 zdravnikov specialistov mikrobiologije? Kaj pridobimo na koncu s tako drobitvijo mreže? Zgolj 'one-man bande'. In kako naj se laboratorij z enim specialistom odziva na situacijo, v kakršni smo zdaj ob epidemiji? Ali na izjemne dogodke, povezane s širjenjem nalezljivih okužb, ki so posledica odpornosti mikrobov? In kaj se zgodi, če edini specialist zboli ali se čez noč odloči, da gre drugam?"

Iz bolnišnic slišimo, da so v koronskem času najbolj fleksibilne, da načrtovana mreža laboratorijev oddaljuje mikrobiologijo od bolnika.

"Ravno nasprotno! Mi smo že leta 2016 ministrstvu predložili dokument Predlog mreže izvajalcev mikrobiološke dejavnosti, v katerem smo natančno analizirali prednosti in slabosti vseh oblik organiziranosti, in si že tudi dobro desetletje prizadevamo, da bi imeli dislocirane enote v bolnišnicah."

Z osebjem, ki je že tam?

"Seveda in tudi s kakšno dodatno zaposlitvijo. Ampak dejansko bi radi dosegli to, da bi imeli dva ali tri večje laboratorije, v bolnišnicah pa naše izpostave, laboratorije, ki bi delovali pod okriljem NLZOH ali IMI. Na ta način bi lahko vse preiskave, ki jih je možno hitro izvesti, izvajali v bolnišničnih laboratorijih, preiskave, ki zahtevajo drago infrastrukturo, pa bi opravljali centralizirano. Veliko lažje bi se prilagajali tudi razvoju tehnologije. Tak model prakticirajo skandinavske države. Velika prednost skupne mreže je tudi v tem, da si lahko v mreži pomagaš s kadri z različnih lokacij. Vemo, da med zdravniki ni zanimanja že za družinsko medicino. Za specializacijo iz mikrobiologije ga je še manj. Pa še to - lažje dobiš specialista mikrobiologije za Ljubljano, za Mursko Soboto denimo pa že veliko težje. Ko si del mreže, si pomagamo med seboj. Vidimo že zdaj - ko je nastal na eni lokaciji NLZOH problem zaradi bolniške ali drugih odsotnosti, smo ga lahko reševali z osebjem z druge lokacije. Mislimo, da je to najboljša oblika organiziranosti. In že od nekdaj zagovarjamo, da je treba hitre metode delati blizu pacienta. Zdaj ko raste število obolelih za covidom-19, smo vzpostavili mikroenoto v UKC Maribor, dogovarjamo se tudi z bolnišnicama v Brežicah in na Jesenicah. V Celju denimo ni potrebe po tem, ker je naš laboratorij samo nekaj metrov oddaljen od bolnišnice. In tudi v bolnišnici v Slovenj Gradcu - tam so svoj glas proti nacionalni mreži dvignili tudi koroški župani - laboratorija ne bi zaprli, ampak bi deloval naprej. Pod okriljem NLZOH. Mislim, da je vsakemu razumnemu človeku več kot očitno, da drobljenje obstoječe mikrobiološke dejavnosti na dolg rok pomeni povečanje stroškov, padec strokovnih standardov in resnično nevarnost, da izrednih dogodkov, kot je denimo zdajšnja epidemija ali pa problema bolnišničnih okužb in odpornosti mikrobov proti protimikrobnim zdravilom, tako razdrobljeni ne bomo več obvladovali."

No, če se postavite v kožo svoje kolegice iz slovenjgraške bolnišnice - česa bi se bali?

"Verjetno se bojijo, da jim bomo določene stvari ukinjali. Saj smo se tudi mi tega bali, ko smo se združevali v NLZOH. Ampak če slediš potrebam pacientov in je to brezpogojno na prvem mestu, je strah odveč. Mi smo javni zavod, nismo profitna ustanova, ki daje prednost prihodkom pred javnim dobrim. Seveda moraš vzdržno poslovati, ampak vseeno je javno dobro bistvo javnega zdravstvenega zavoda.

V resnici pa z bolnišnicami dobro sodelujemo, tukaj je samo problem teh nesrečnih cen. Zato pravim, da če so problem cene, rešimo ta problem. Ni treba zato postavljati novih laboratorijev. In z novim zakonom bi končno imeli pravni temelj, da problem rešimo. Da cene končno oblikujemo na nacionalnem nivoju. Hkrati pa je v noveli zakona tudi določilo, ki pravi, da ima minister za zdravje pravico mrežo spreminjati, kar je popolnoma logično. Mreža ne sme biti zaklenjena in tudi zaradi tega določila ne moremo govoriti o monopolu."

Tu so še velike zasebne laboratorijske verige iz tujine, ki jim najbrž težko konkuriramo.

"Mreža, ki je v lasti Synlaba, nemškega laboratorijskega velikana, je že prisotna, njihova enota v Sloveniji je Adria lab. Toda mikrobiologija je specifična, ker se prav v takšnih situacijah, kot je zdajšnja, jasno pokaže, da potrebuješ svoje kapacitete. Potrebuješ svojo lastno infrastrukturo, ki ti pomaga, da se takoj odzoveš. Mi smo začeli s testi na koronavirus 2. februarja, slovenjegraška bolnišnica, kjer pravijo, da so bolj fleksibilni, je prvi rezultat v sistem posredovala šele 10. julija. Niso dovolj velik laboratorij, da bi delali klasično molekularno mikrobiologijo, nimajo kadra, ki bi to znal, nimajo potrebnih naprav. Ravno epidemija ti pokaže, da moraš znati še kaj drugega kot samo tisto, kar kupiš na trgu. Zato pa potrebuješ kritično maso ljudi, kritično maso naprav, drugače ne gre."

Da imamo v mikrobiologiji svetovno znane strokovnjake, je znano. Četudi vas je le okoli 50.

"Slovenska mikrobiologija zna vse, kar zna svetovna. Vse metode so na razpolago, raziskovalni prispevki so vrhunski, v končni fazi imamo v svojih vrstah prof. dr. Maria Poljaka, ki je bil izvoljen za predsednika Evropskega združenja za klinično mikrobiologijo in infekcijske bolezni in mu je nedavno potekel mandat. Samo 50 specialistov iz mikrobiologije ima neverjeten nabor izdanih znanstvenih publikacij, zato lahko upravičeno rečem, da smo odlična stroka.

Leta 2017 je bila pri nas na obisku evalvacijska skupina Svetovne zdravstvene organizacije (SZO), ki je ocenjevala tudi mikrobiološko laboratorijsko mrežo ravno za namen obvladovanja takih dogodkov, kot je zdajle ta epidemija. Dobili smo odlične ocene. Eno od vprašanj je bilo: kako vam je uspelo, da vam mreža ni razpadla? Samo z izjemnim angažmajem posameznikov."

Vam uspeva kljub povečanemu številu testov na koronavirus ostajati znotraj 24 ur?

"Prejšnji teden smo ponovno analizirali pretočne čase in povprečni pretočni čas v naših laboratorijih je osem ur. Kar je odlično tudi v svetovnem merilu. Sama preiskava traja štiri do pet ur in pretočni čas je seveda odvisen od tega, kako 'polni' smo. Vsako jutro zberemo vse podatke prejšnjega dne za vsak laboratorij. Včeraj (v torek, op. p.) smo testirali 2560 vzorcev, pozitivnih je bilo 371. V laboratorijih NLZOH smo od začetka testiranj do včeraj procesirali 126.310 vzorcev na koronavirus, skupaj z IMI pa 263.812. Le majhen del predvsem hitrih testov na koronavirus je bil opravljen v bolnišnicah. Aparature za hitre teste imamo vsi laboratoriji, ampak jih ne moremo izkoristiti, ker na trgu ni razpoložljivih reagentov in to je problem. Ameriški proizvajalci jih ne dostavljajo. Hitri testi so tako 'rezervirani' za najnujnejše primere. V NLZOH sicer izvajamo testiranja z dvema proizvajalcema reagentov, nemškim in južnokorejskim, in oba sta zelo zanesljiva. Niti za en dan se delo ni ustavilo, v aprilu je šlo kakšen dan zelo na tesno, ampak proizvajalci so se držali vrstnega reda - če si majhen, je vrstni red dobav zelo pomemben. Če pomislite, da je ta tip diagnostike v naših šestih laboratorijih prej zajemal samo dva odstotka celotne naše dejavnosti ..."

Zdaj pomeni večinski del?

"Ne, ni večinski del, tudi vsa druga diagnostika teče nemoteno. Ob dodatnih zaposlitvah za delo, ki zadeva covid - zaposlili smo kar nekaj pripravnikov profilov, ki jih potrebujemo, to so diplomirani mikrobiologi, inženirji laboratorijske biomedicine, ker gre za molekularno mikrobiologijo, vključujemo tudi biotehnologe, znotraj oddelkov smo dodatno izobrazili ljudi, ki so delali na podobnih področjih ... Tudi veliko aparatur smo dokupili, žal pa so nabavni roki zdaj izjemno dolgi."

Zakon o nalezljivih boleznih, ki velja danes, je bil pripravljen v sredini 90. let in je res zastarel. V globaliziranem svetu smo danes priča povsem novim grožnjam v zdravju.

"Zakon naslavlja več področij, ki so enako pomembna. Kako imamo postavljen sistem spremljanja nalezljivih bolezni in okužb, kako se odzivamo, kako jih prijavljamo, kako so razdeljene naloge in pristojnosti, kako jih preprečujemo, kako jih z ukrepi obvladujemo, zakon uvaja tudi novosti na področju cepljenja ... Potem je tukaj še sklop ukrepov za preprečevanje in obvladovanje mikrobne odpornosti in okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo, ki je prioriteta številka ena na področju zagotavljanja varnosti pacientom vseh inštitucij in organov v svetu od SZO naprej. Pa seveda opredelitev nacionalne mreže mikrobiološke laboratorijske dejavnosti; tu je še sklop o zbirkah podatkov s področja nalezljivih bolezni in o pripravljenosti in odzivanju na biološke in druge grožnje ...

Zakon nujno potrebujemo in upam, da bodo to prepoznali tudi vsi deležniki v politiki. Nastaja že kar nekaj časa in zdaj je pač prišel trenutek, ko se je pokazalo še bolj, kako je potreben. In na srečo je v celoti v službi stroke. Lahko rečemo, da je po svoji naravi povsem apolitičen."

V mikrobiologiji ste 30 let. Ste si kdaj zamišljali dan, ko bo vsa država v maskah?

"Pošteno povedano, ne. Del identitete naše stroke je, da smo pripravljeni na odzivanje v izrednih dogodkih, in vseskozi se tudi pripravljaš na tako stvar, preigravaš scenarije ... Nekaj majhnih treningov smo v preteklosti že imeli - ekološke nesreče so vedno izredni dogodek, ko si na preizkušnji, kako se boš odzival. Ampak tole je pa presežno. Pač mikrobiologija. Zato jo pa imamo radi, ker nas mikrobi tako hitro spreminjajo in presenečajo.

​No, za virologe pa obnašanje novega koronavirusa niti ni presenečenje. Ker ta družina virusov povzroča velike epidemije med živalmi in veliko ekonomsko škodo - med prašiči, perutnino, celo epidemija med belugami je zabeležena. Virologi dobro vedo, česa so zmožni. Zdaj vemo tudi mi vsi."