(INTERVJU) Možganska kap: Ljudje so oklevali, izgubljali dragoceni čas, preden so poklicali pomoč

Možganska kap ostaja urgentno stanje tudi med pandemijo covida-19. Vsaka zamujena minuta pomeni pri kapi zmanjšane motorične, kognitivne, govorne, socialne zmožnosti. Koliko ovir je pred vas postavljala razglašena pandemija?

"Kar nekaj. V preteklih letih smo s številnimi kampanjami o prepoznavanju bolezni laično javnost poučili, kako preprosto in zanesljivo prepoznamo znake možganske kapi s pomočjo kratice GROM. Govor, roka, obraz, minuta. Kadar torej pri človeku opazimo zatikajoč, slabo razumljiv govor, šibke okončine, povešen ustni kot na obrazu ... enega ali več naštetih znakov kapi - takrat štejejo minute. Pokličemo 112. S takojšnjim zdravljenjem je mogoče preprečiti smrt, zmanjšati invalidnost in preprečiti posledice. Mislim, da veliko ljudi že zna pravilno odreagirati na simptome. V času pandemije smo se srečevali z možganskimi kapmi tudi z zamikom. Ljudje so oklevali, izgubljali dragoceni čas, preden so poklicali pomoč.

​In videli smo tudi manifestacijo starajoče se družbe, v kateri marsikateri starostnik živi sam. V času najstrožjega zaprtja se je dogajalo, da so bili starostniki z možgansko kapjo - predvsem iz mestnega okolja - pripeljani k nam prepozno. Ko je nastopila kap, so bili sami. Dogajalo se je že pred pandemijo, seveda, a ne v takem obsegu kot v času zaprtja države."

​Ste vedeli, da gre za "kolateralno škodo" zaradi zaprtja?

"Vemo, kolikšno je povprečje bolnikov z možgansko kapjo; sicer je tudi nekaj sezonskega nihanja - a če jih ni v bolnišnico, vemo, da nekaj gre narobe."

​Kaj pa zamude pri bolnišnični obravnavi?

"Šlo je za zamike zaradi testiranja na koronavirus, ki pa smo jih učinkovito skrajševali. Pri akutnih stanjih, kot je možganska kap, je seveda pomembno, da preprečimo vnos virusa na oddelek - to smo reševali z vzpostavitvijo paralelnega oddelka za bolnike c covidom, kjer je teklo zdravljenje po običajni poti, le zdravstveno osebje je dodatno zaščiteno. Zdravljenje se je pričelo takoj, nihče ni čakal na rezultate testiranja. In tako je še danes. Ampak za bolnišnico je to težka organizacijska zagata, prostorska in predvsem kadrovska. S kadrom je že tako ali tako na tesno in potem imaš nenadoma dva oddelka, osebja pa za komaj enega. Nekako smo speljali, ampak ni srednjeročna in vzdržna rešitev. Mimogrede - ne spomnim se, da bi medicinske sestre tako množično zapuščale bolnišnico kot prav sedaj. In ne odhajajo samo na bolje plačana mesta, ampak v ambulante in domove za starostnike, kjer tempo dela ni tako izčrpavajoč in stresen kot v bolnišnici.

In še en velik problem, na katerega smo v naši bolnišnici že dolgo opozarjali, je naplavila kriza. To je pomanjkanje postelj za intenzivno nego za najzahtevnejše bolnike. In bolnik z možgansko kapjo jo vsaj v začetni fazi zdravljenja zagotovo potrebuje. Potrebuje natančno, njemu prilagojeno pozorno spremljanje po denimo znotrajžilnem posegu."

​Kar ne pomeni samo intenzivne postelje in aparatur, ki spremljajo življenjske funkcije.

"V naši enoti za možgansko kap - takšne obstajajo samo v Ljubljani, Celju in Mariboru - dela specializirani multidisciplinarni tim zdravstvenih strokovnjakov, kar dokazano zmanjša umrljivost in izboljša izhode zdravljenja, poveča možnost, da bi se bolnikove funkcijske sposobnosti čim bolje in čim hitreje obnovile. Hitro zdravljenje, diagnostika, predvsem pa hitro prepoznavanje zapletov, kot so pljučnica, srčno popuščanje, motnje dihanja ... Pri velikem številu pacientov z možgansko kapjo je oslabljen refleks požiranja. Hrana, pijača, celo slina pridejo v pljuča in povzročijo aspiracijsko pljučnico, z njo povezane težave, zaplete in dodatno življenjsko ogroženost. Nujno je nenehno natančno opazovati bolnika. To lahko opravlja človek, ne pa aparat."

​Nekje sem prebrala, da se je v UKC Ljubljana pred nekaj leti zmanjšala smrtnost po možganski kapi s preprosto uvedbo testa požiranja, ki ga opravi logoped.

"Ah, logopedska obravnava bolnika po možganski kapi je na nevrološkem oddelku v Mariboru bila uvedena že pred desetletji, tudI po zaslugi prof. Branke Prosnik. ki je postavila temelje logopedije in obravnave motenj požiranja. V enoti za možgansko kap in na oddelku tudi zelo hitro pričnemo z zgodnjo rehabilitacijo, postavimo bolnika pokonci, če to zmore, in začnemo njemu prilagojeno koordinirano multidisciplinarno rehabilitacijo.

Mislim, da je minister za zdravje prav v teh dneh dobil na mizo Deklaracijo o zmanjšanju bremena možganske kapi v Evropi do leta 2030​ Evropskega združenja za možgansko kap, ki smo jo dolžni implementirati. Za nas to pomeni med drugim nacionalno mrežo enot za možgansko kap, ki bi zajela vse bolnišnice, tudi regijske."

​Glede na to, kako pomembna sta čas in usposobljen tim za boljši izid zdravljenja, še zdaleč ni vseeno, kje utrpiš možgansko kap.

"Žal to drži. Bližje ko si ustanovi, ki zagotavlja celovito obravnavo po kapi, večje možnosti za boljši izid zdravljenja imaš. Možgansko kap učinkovito zdravimo z znotrajvensko trombolizo, raztapljanjem krvnega strdka - kadar gre za ishemično kap, najpogostejšo obliko možganske kapi. A samo štiri ure in pol od začetka težav do začetka zdravljenja je tisto obdobje, v katerem se moramo odzvati. Če je žila, ki dovaja kri v možgane, zaprta, možgani na tem predelu hitro odmirajo in zunaj tega časovnega okna je škoda že nepopravljiva. Takrat tudi tromboliza ni več smiselna. S trombolizo lahko zdravimo bolnike, pri katerih s CT-slikanjem možganov izključimo možganske krvavitve pa tudi že vidno obsežne prizadetosti možganov.

Velik napredek zdravljenja ishemične kapi so prinesle metode mehanske rekanalizacije arterijna vratu in v možganih, ki so bistveno bolj učinkovite kot zgolj raztapljanje krvnih strdkov. Prav zapore večjih možganskih arterij povzročajo težko ishemično možgansko kap z največjo stopnjo invalidnosti in smrtnosti. Za trombolitično zdravljenje je primernih približno deset odstotkov bolnikov, z mehanskimi metodami pa lahko dosežemo približno tretjino bolnikov in v daljšem časovnem oknu kot pri trombolizi."

Gre za podobno metodo, kot je že lep čas uveljavljena pri srčnem infarktu?

"Tako je; z različnimi katetrskimi sistemi, s katerimi preko arterije v dimljah in s pomočjo vodila pod rentgensko kontrolo potujemo do mesta zapore v možganih in strdek odstranimo - posesamo s podtlakom ali postrgamo - s tem dosežemo ponovno prehodnost žile. Poseg seveda lahko izvajamo samo pri bolnikih, pri katerih slikanje glave pokaže še rešljivi del možganov. Tako funkcije možganov, ki bi bile drugače izgubljene, lahko ohranimo. Zdraviti je torej možno tiste dele možganov, ki so bili ob ishemični možganski kapi še delno prekrvavljeni in si s ponovnim pretokom krvi opomorejo."

Slaba novica je, da je mehanska rekanalizacija na voljo le v dveh centrih, in je najbrž kandidatov za poseg več, kot je možnosti.

"Osnovna ekipa, ki jo sestavljajo nevrolog, intervencijski radiolog in anesteziolog, je pripravljena 24 ur na dan in sedem dni v tednu le v Ljubljani, v Mariboru tega še ne moremo v celoti zagotoviti, čeprav bi kot univerzitetna bolnišnica tudi na tem področju morali oskrbeti celotno SV Slovenijo. Pomembno je, da lahko v vsakem trenutku, ko pripeljejo pacienta, pravočasno opravimo ta poseg. Problem je v tem, da smo v naši bolnišnici zelo na tesnem s kadrom na oddelkih intenzivnega zdravljenja. Potreben je pogon na višjih obratih, z večjo kapaciteto, da bodo ti posegi na voljo 24 ur na dan, sedem dni v tednu. To so posegi, ki ne prenesejo čakanja in improviziranja, ker četudi smo poseg odlično izpeljali, ni pa na voljo širokega strokovnega tima, ki bo pozorno obravnaval bolnika v naslednjih urah, nismo naredili ničesar. Neskončno si želimo omogočiti dostopnost takšnega zdravljenja za vse bolnike, ki imajo od njega korist - in korist je, verjemite. Tudi za 80-, 90-letnike, ni starostnih omejitev navzgor. Tako dolgo sem že tukaj, da sem spremljal začetke zdravljenja s trombolizo in začetke zdravljenja z mehansko rekanalizacijo; vidim, kaj to pomeni za bolnike, ki po zdravljenju hitro okrevajo.

Reševali smo tudi že mnoge situacije, ko denimo zaradi megle ni mogel helikopter z bolnikom poleteti s Koroške do Ljubljane, ko je bil v ljubljanski kliniki zaseden aparat za poseg in podobno. Nova generacija nevrologov, tudi mlajših, je res polna entuziazma, tu so interventni radiologi, anesteziologi, ki bodo prihiteli sredi noči, ko je potrebno ... A vsakodnevna 24-urna pripravljenost ne more delovati zgolj z entuziazmom in improvizacijo. Tako se kapi danes več ne da obravnavati. Bili smo že tik pred tem, da tak center za možgansko kap za potrebe severovzhodne Slovenije zaženemo, pa je prišla pandemija in ga odložila. Upamo, da ne za dolgo."

Seveda si navadno predstavljamo, da možganska kap prizadene človeka v zrelih letih, po sedemdesetem. Statistika ponuja drugačne številke - kap med mladimi sploh ni redka.

"Tako je. Nikakor ni redka in je celo vedno pogostejša. V povprečju so naši bolniki 70-, 80-letniki, a vsak teden sprejmemo na oddelek vsaj enega bolnika, ki je utrpel možgansko kap in je mlajši od 50 let. Na oddelku za nevrološke bolezni obravnavamo letno približno 500 bolnikov z ishemično možgansko kapjo, dodatnih več kot 100 z možgansko krvavitvijo, in 10 do 15 odstotkov jih je mlajših od 50 let. Pri mlajših kap običajno ni povezana z aterosklerozo ali dejavniki, ki so značilni za starejše bolnike, posledice pa so enake. Pravzaprav še hujše, saj gre za ljudi, ki so v najbolj produktivnem obdobju svojega življenja. Spomnim se 23-letne študentko z možgansko kapjo. Šlo je za zelo nesrečen splet okoliščin - bil je ravno zadnji dan v letu, seveda so proslavljali, in ko se pri njej začeli kazati simptomi kapi - bila je zelo omotična - so vsi mislili, da se je pač napila. Pa ni spila ničesar in na oddelek smo jo dobili veliko prepozno. Ne ona ne nihče drug ni pomislil na možgansko kap. In težava po kapi ni toliko sama umrljivost, ampak dolgoročna onesposobljenost."

​Mladi najbrž ob manj izraženih simptomih, kot so omotičnost, dvojni ali enostranski vid, nenadna slabost, motnje ravnotežja ..., rečejo: "Počakajmo do jutri pa bomo videli ..."

"Res upam, da je takih malo in da smo s kampanjami o možganski kapi dosegli, da se ljudje znajo pravilno odzvati. Čeprav je večina naših bolnikov starejših, nikoli ne smemo pozabiti, da možganska kap prizadene tudi mlajše ljudi. In ni jih malo. Zato se tudi radi odzovemo na povabila, da govorimo o možganski kapi dijakom, študentom, najrazličnejšim društvom ... Ker če povemo 50 ljudem, kaj je kap, in vsak od njih pove le enemu ... bo toliko več ljudi vedelo, kaj je kap in kako je treba ukrepati ob prvih znakih, pa seveda tudi o dejavnikih tveganja za možgansko kap."

O katerih najpogostejših vzrokih možganske kapi pri mladih govorimo?

"Za ishemično možgansko kap pri mlajši populaciji je najpogostejši vzrok disekcija, poškodba vratnih arterij, kar po navadi pomeni zatrganje notranje žilne stene. To je prav ta plast, ki preprečuje nastajanje krvnih strdkov, je neke vrste teflon znotraj žile. Do teh poškodb pride pri prometnih nesrečah, padcih s kolesom, motorjem, videli pa smo tudi že prav bizarne situacije - poškodbe vratnih arterij zaradi zaganjanja vrtne kosilnice, zabijanja gola z glavo pri nogometu, silovitega kašljanja, kihanja, kiropraktične manipulacije ... Do disekcije lahko kdaj pride tudi spontano, brez poškodbe. Žilno steno lahko oslabi tudi jemanje kontracepcijskih tablet, kombinirano s kajenjem. Med vzroke možganske kapi pri mlajši populaciji štejemo tudi tako imenovano paradoksno embolijo, ko krvni strdek zaide iz venskega v arterijski del krvnega obtoka skozi ovalno okence srčnega pretina. To okence imamo odprto ko smo še zarodek; ko po porodu začnemo dihati s pljuči, se ta luknjica v srcu sčasoma zapre. Pri približno 20 odstotkih ljudi pa se to ne zgodi in gre za povsem prikrito srčno napako. Združeno z drugimi motnjami lahko krvni strdek iz venskega dela, ki bi sicer prišel v pljuča in se tam razgradil, skozi to okence zaide v arterijski sistem in povzroči možgansko kap ... Vzrok za možgansko kap pri mladih so lahko tudi vaskulitisi, torej vnetja žil ..."

In zdaj se menda vedno jasneje kažejo vzorci možganske kapi po prebolelem covidu. Po vsem svetu.

"Da, v obdobju pandemije smo obravnavali nekaj možganskih kapi, pri katerih se je pokazal prav ta vrstni red: najprej covid, v obdobju enega do treh mesecev po bolezni pa možganska kap, ki je ni bilo mogoče pojasniti z drugimi vzroki. Mehanizem nastanka bi lahko bil covid. Danes je namreč na celični ravni že pojasnjen mehanizem virusne okvare endotelijskih celice ne le v dihalih, ampak tudi v žilju."

​Veliko strokovnih člankov govori o nevroloških zapletih po prebolelem covidu, ki so očitno dejstvo.

"Veliko se govori in piše o encefalopatiji, možganski motnji, ki se kaže v zmedenosti, dezorientaciji, razdražljivosti, pa o sindromu kronične utrujenosti, ki se ga je že prijel naziv 'dolgi covid' - vse to vidimo v bolnišnici. Vemo, da vzrok ni neposredna okužba živčevja, ampak vnetni odgovor v telesu, ki se pozna tudi na živčevju. Zaradi dereguliranega imunskega sistema prihaja do vnetnih stanj in pospešene tvorbe krvnih strdkov in najrazličnejših nevrološkihokvar, nekaterih niti še ne moremo pojasniti, saj se je ta virus pojavil šele pred letom in pol.

​Tudi nas v bolnišnici zanima tisti del prebolevnikov, ki se vrača. In vračajo se - z nespecifičnimi težavami, kot so omotice, nezmožnost koncentracije, glavoboli ... pravijo, da enostavno ne morejo priti na prejšnji nivo funkcioniranja. Vemo, da tudi virusi gripe lahko povzročijo konično utrujenost, ampak v bistveno manjšem deležu kot covid."