Zadnje bi lahko izboljšalo načrtovano presejanje.
Idealno bi bilo, če ljudje ne bi kadili. Rak pljuč je v 90 odstotkih kadilski rak. Ker pa to ni mogoče, bi k boljšim izidom zdravljenja pomagalo, če bi ga lahko odkrili v zgodnejših stadijih. Pljučni rak je neverjetna entiteta, potuhnjena in zločesta. Ko ga odkrijejo, je v večini primerov že v napredovalih oblikah, v stadiju III ali IV.
Kako bi lahko raka pljuč odkrili prej?
Ena možnost je presejanje za raka pljuč s preiskavo CT, katere učinkovitost je že dokazana v raziskavah, zaradi načina izvajanja pa jo je nekoliko težje uresničiti v praksi. V Sloveniji že nekaj let poteka debata v stroki, kako se tega lotiti. Program presejanja že izvajajo v sosednji Hrvaški, in kot je konec oktobra na pulmološkem simpoziju v organizaciji Klinike Golnik dejal vodja programa, hrvaški pulmolog prof. dr. Miroslav Samaržija, so z rezultati po dveh letih zelo zadovoljni. Profesor računa, da bo po nekaj letih presejanja delež ozdravitev večji, saj bo več tumorjev odkritih v stadiju I.
Kako pomembno je, da tega raka odkrijemo zgodaj, pričajo naslednji podatki: s kirurško odstranitvijo, ki je standardno zdravljenje bolnikov z omejeno obliko bolezni, torej v zgodnjem stadiju, je preživetje bolnikov med 60 in 90 odstotki. Pri več kot polovici bolnikov pa je rak ob odkritju že v metastatski obliki, stadiju IV, petletno preživetje teh bolnikov pa je le sedem odstotkov, smo slišali na golniškem simpoziju.
S tem morilcem se spopada ves svet
Rak pljuč je še vedno vodilni vzrok obolevnosti in umrljivosti zaradi raka po svetu. Po svetu približno dva milijona, v Sloveniji pa vsako leto zboli in umre približno 1.200 ljudi. Napredek v diagnostiki in zdravljenju raka pljuč je bil v zadnjih letih izjemen, a petletno preživetje vseh bolnikov z rakom pljuč je slabo, pet let od diagnoze doživi le okoli 23 odstotkov bolnikov. Kot za druge rake tudi za pljučnega velja, da je preživetje odvisno od razširjenosti bolezni ob diagnozi. Okoli 20 odstotkov bolnikov ima ob diagnozi omejeno obliko bolezni, 30 odstotkov lokalno razširjeno bolezen in kar 50 odstotkov razsejano bolezen, so strokovnjaki povedali na golniškem simpoziju. Pri slabi tretjini bolnikov je mogoča operacija, a je tveganje za ponovitev bolezni kljub operaciji in dopolnilni terapiji (kemoterapija, radioterapija) zelo veliko. Bolniki s pljučnim rakom so starejši, pogosto imajo pridružene bolezni, ki jih zaradi kajenja ni malo: srčno-žilne bolezni, kronična obstruktivna pljučna bolezen, pogosto so v slabšem stanju zmogljivosti. Vse te spremljajoče bolezni povečajo tveganje za zaplete ob diagnostiki in zdravljenju. Ena izmed najpomembnejših preiskav v diagnostiki pljučnega raka je bronhoskopija. Cilj (invazivnih) preiskav, kot je bronhoskopija, je pridobiti dovolj tumorskih celic za natančen pregled histološkega tkiva, s čimer se določijo tip raka in napovedni označevalci.
Rak pljuč sploh ni več ena bolezen
Po odvzetih histoloških vzorcih pulmologi določijo dva tipa pljučnega raka. Navadno v 80 do 90 odstotkih primerov potrdijo, da gre za nedrobnoceličnega raka pljuč, v manjšem deležu pa za drobnoceličnega raka pljuč. Ko rak napreduje do metastatske, razsejane oblike, lahko strokovnjaki danes odkrijejo še mnogotere obraze te zahrbtne bolezni. Odkritje napovednih označevalcev, mutacij v nekaterih genih rakavih celic je prineslo velik napredek tudi v zdravljenju metastatskega nedrobnoceličnega raka pljuč. Odkrite mutacije v tumorju, kot so EGFR, BRAF, MET, ALK, ROS1, RET in druge, so tarče za zdravljenje z določenimi zdravili. Seznam se daljša, prihaja denimo že zdravilo proti mutaciji KRAS G12C. Te označevalce pri nedrobnoceličnem raku pljuč v stadiju IV v onkoloških centrih določajo rutinsko, saj rezultat nujno potrebujejo pri odločitvi o uvedbi sistemskega zdravljenja.
V redni praksi se je uveljavil tudi trenutno edini označevalec, ki naj bi po rezultatih raziskav napovedal tudi uspešnost imunoterapije, tako imenovani PDL1. Čeprav se ni izkazal kot optimalen, je določanje PDL1 v klinični praksi nujno pri vseh napredovalih nedrobnoceličnih rakih pljuč.
Imunoterapija navdušuje, a ima omejitve
Zdravljenje razsejanega nedrobnoceličnega raka pljuč temelji na sistemskem zdravljenju, katerega cilj je zmanjšati tumorsko maso ter zavirati razmnoževanje in rast rakavih celic. Dolgo časa so bolniki imeli le kemoterapijo, v zadnjih nekaj letih pa so precejšnjo razliko v učinkovitosti vsaj pri nekaterih bolnikih pokazale tarčne terapije in imunoterapija. Če imajo bolniki tarčne spremembe na tumorju, proti katerim obstaja ciljano orožje v obliki zdravila, dobijo tarčna zdravila. Številni bolniki z metastatsko boleznijo pa so v procesu zdravljenja že dobili imunoterapijo.
Imunoterapija z zaviralci imunskih nadzornih točk – kot samostojno zdravljenje ali pa kombinacija z drugimi oblikami zdravljenja – z rakavimi celicami ne obračunava neposredno, temveč pomaga imunskemu sistemu, da znova vzpostavi učinkovito obrambo proti zločestim celicam. Rakave celice na površini razvijejo molekule, s katerimi se skrijejo pred limfociti, ki jih ne prepoznajo in ne uničijo. Imunoterapija pa omogoči, da jih znova prepoznajo in uničijo. Onkologi so navdušeni nad učinkom, dolgimi zazdravitvami, nadzorom nad boleznijo, ki je prejšnje terapije niso zmogle. Slaba stran je, da žal vsi bolniki na zdravljenje z imunoterapijo ne odgovorijo, odgovori jih le četrtina. Zakaj je tako, še vedno ni povsem jasno. Zdravljenje z imunoterapijo povzroča tudi neželene sopojave, a so dobro obvladljivi, pravijo strokovnjaki.
BOLEZNI INTERSTICIJA IN RAK
Intersticijske pljučne bolezni pomembna komorbidnost pljučnega raka
Rak pljuč je pomembna komorbidnost pri idiopatski pljučni fibrozi. Idiopatska pljučna fibroza je sicer redka bolezen pljučnega intersticija, za običajnega človeka pa prav tako kot rak tiha, zahrbtna in izmuzljiva. (podnaslov)
Kašelj, zadihanost, kajenje, starost in podobno so znaki in dejavniki, ki pri ljudeh navadno ne prižgejo takoj alarma. »Ah, prehladil sem se, malo sem pod stresom, pa težje diham, brez kondicije sem, star sem ...« in podobno. Če pa znaki ali kombinacije več simptomov hkrati vztrajajo, je dobro obiskati zdravnika. Tako kot za raka pljuč velja tudi za intersticijsko pljučno fibrozo: prej ko jo odkrijejo, učinkovitejša je terapija.
Pulmologi, ki obravnavajo bolnike z intersticijskimi pljučnimi boleznimi, so soglasni, da je ob vztrajno oteženem dihanju pri naporu, ki smo ga prej zmogli, ter suhem kašlju dobro obiskati zdravnika. Pri idiopatski pljučni fibrozi (IPF) gre za bolezen brazgotinjenja pljučnega tkiva. Za primerjavo: pri kronični obstruktivni pljučni bolezni (KOPB), ki je prav tako bolezen kadilcev, pride do zožitve bronhijev. IPF je denimo omejena na spodnji del pljuč, medtem ko KOPB prizadene celotna pljuča. Za slabšo pljučno funkcijo pri KOPB je krivo oviranje pretoka zraka, pri intersticijskih boleznih pa zmanjšanje pljučnega volumna. Kašelj je pri intersticijskih boleznih suh in brez izmečka, pri KOPB pa z izmečkom. Pri KOPB zdravnik pri poslušanju sliši piskajoče dihanje, pri bolnikih z intersticijsko pljučno fibrozo pa denimo zveni, kot bi odpeli tekstilni trak ježek.
V kombinaciji sta bolezni izjemno neugodni
»Rak je pomembna komorbidnost pri idiopatski pljučni fibrozi. Bolniki so večinoma starejši moški z dolgo kadilsko dobo in prej ali slej se lahko razvije tudi rak. Po drugi strani pa se neredko zgodi, da se pljučna fibroza pojavi paraneoplastično, hkrati z rakom, kar strokovnjaki ves čas poudarjamo. Včasih na to nismo bili pozorni, danes pa vemo, da lahko operacija, zdravljenje pljučnega raka denimo z imunoterapijo ali radioterapijo sproži poslabšanje fibroze,« je povedala specialistka internistka pnevmologinja Katarina Osolnik, ki se na Kliniki Golnik ukvarja z obravnavo bolnikov z intersticijskimi pljučnimi boleznimi.
Oteženo odkrivanje bolezni
Kot je dejala, je pri bolnikih s pljučno fibrozo kateregakoli izvora lezijo težko pravočasno opaziti. Slike fibrozno spremenjenih pljuč so slabo pregledne, majhna lezija se zelo težko opazi celo s CT-preiskavo, kar pomeni, da so pogosto odkrite pozno.
Sicer gre pri raku pljuč in idiopatski pljučni fibrozi za bolezni, ki imata podobno slabo prognozo, ko se »seštejeta«, je kombinacija zelo neugodna.
»Glavna razlika med boleznima in prognozo je v tem, da je pri idiopatski pljučni fibrozi potek nepredvidljiv, pri raku pljuč pa, če ne bi storili nič, bi seveda napredoval,« je povedala dr. Osolnikova. Prav zato pri bolnikih z idiopatsko pljučno fibrozo stroka priporoča preiskavo s CT enkrat na leto.
Viri:
Raghu G et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Sep 1;198(5):e44-e68.doi: 10.1164/rccm.201807-1255ST.
Ballester B, Milara J, Cortijo J. Idiopathic Pulmonary Fibrosis and Lung Cancer: Mechanisms and Molecular Targets. Int J Mol Sci. 2019 Jan 30;20(3):593. doi: 10.3390/ijms20030593. PMID: 30704051; PMCID: PMC6387034.
Golniški simpozij 2022: zbornik prispevkov: Bled, 27.- 29. oktober 2022; Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo, 2022.
