Minister za zdravje Daniel Bešič Loredan je opisal potek tragičnega dogodka, ki se je zgodil ob zamenjavi dveh pacientov v celjski bolnišnici. Oba pacienta, bila sta nepokretna, sta bila iz doma starejših občanov hkrati premeščena v bolnišnico z enim reševalnim vozilom. En pacient je imel pljučnico, drugi pa okužbo sečil.
V celjski bolnišnici pa je prišlo do zamenjave identitete. "Pretresljivo je bilo poslušati svojce, kako so želeli priti na obisk, pa to ni bilo možno," je nadaljeval minister, ki je danes govoril tudi s svojci pokojnega.
En pacient je bil neodziven z demenco, drugi pa ni bil dementen. Ob premestitvi v bolnišnico nista imela identifikacijske zapestnice. "Očitno odzivnega in pogovorljivega pacienta ob sprejemu nihče ni vprašal, kako mu je ime in kako se piše. Nihče ni preveril identitete," je opisal dogodke Bešič Loredan.
Kronologija dogodkov
- 7. septembra so iz doma starejših občanov poklicali v zdravstveni dom Sevnica, da je potrebno dva njihova varovanca prepeljati v celjsko bolnišnico. Ob 16.55 so ju prepeljali v bolnišnico.
- 9. septembra ob 7.47 je bila družina enega od pacientov obveščena o smrti očeta. Taisti dan so svojci, brez da bi očeta videli, prevzeli njegove osebne stvari.
- 13. septembra ob 10.22 so bili svojci drugega pacienta obveščeni, da se bo oče vrnil v dom starejših občanov.
- 14. septembra ob 17.20 so tega pacienta prepeljali v dom starejših občanov, kjer je osebje na podlagi njegove zapestnice in identifikacije ugotovilo, da se je vrnil pacient z napačnim imenom. Stekli so postopki obveščanja svojcev. Dom starejših občanov je obvestil bolnišnico. Minister je bil o tem obveščen danes ponoči.
Iz poročila zdravstvenega doma Sevnica lahko izhaja, da se je zamenjava zgodila med prevozom. Očitno pa tudi pri prevzemu pacientov ni bila opravljena ustrezna identifikacija pacientov, je povedal v.d. dolžnosti direktorja urada za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu Aleš Šabeder. Dodal je, da sta ob napačni identifikaciji pacienta dobila napačne zapestnice, bila hospitalizirana na dveh različnih oddelkih.
Na pokopališču so na podlagi dokumentov prav tako napačno identificirali pokojnika in ga upepelili.
Potrebno bo tudi prevetriti register tveganj vseh izvajalcev zdravstvene dejavnosti. Žal je ta primer pokazal, da sistem pušča in so v njem luknje, je še povedal Šabeder ter napovedal korektivne ukrepe, saj bolnišnice očitno nimajo protokolov, kako ravnati, kadar pacient ni pogovorljiv.
"Od tam dalje je šlo seveda vse narobe. Mislim, da drugi ali tretji dan po hospitalizaciji je pacient umrl. Bil je premeščen na inštitut za sodno medicino, kjer prav tako niso ugotavljali prave identitete, in je bil nato upepeljen. Šele včeraj, po vrnitvi drugega pacienta v dom starejših, je bilo ugotovljeno, da so reševalci pripeljali napačnega pacienta," je še dejal Bešič Loredan in povedal, da se je iskreno opravičil vsem v svojem imenu, imenu vlade in tudi predsednika vlade.
To je v dobi digitalizacije nekaj nedopustnega. "Pa vendar, včeraj je nekdo očeta pokopal in danes izvedel, da je oče živ. Drugi pa so izvedeli, da je oče mrtev," je še komentiral minister in se pri tem ustavil, ker je bil na robu solz.
"Ne želim niti domnevati, da je zaradi zamenjave pacientov in drugačnih podatkov ter napačnega zdravljenja ta oseba umrla, pa bi morda preživela. To bo pokazal strokovni nadzor," napoveduje takojšnjo zahtevo zdravniški zbornici za čimprejšnjo uvedbo izrednega strokovnega nadzora Bešič Loredan. Pravi, da se je osebno sestal s svojci obeh pacientov in se jim opravičil.
Ob naročilu prevoza iz zdravstvenega doma je zdravnik napisal dva naloga za prevoz. Oba pacienta sta bila prepeljana z istim reševalnim vozilom. "Zdravstveni dom je seveda nameraval obračunati dva prevoza," je komentiral minister.
Napovedal je še, da se bodo takoj po novinarski konferenci sestali z inšpektoratom za zdravstvo in sprožili vse potrebne inšpekcijske nadzore. Vlada in ministrstvo sprejemata odstop direktorja. "To je pričakovana in v normalnem svetu normalna poteza. Kar se tiče ministrstva in vlade, bomo naredili vse, da se vsi potrebni postopki pravilno izpeljejo. Naredili bomo vse, da vsaj ohranimo človeško dostojnost," je zatrdil.
Golob: Minister Bešič Loredan dela odlično, njegovega morebitnega odstopa ne bom sprejel
Tudi če bo minister za zdravje Danijel Bešič Loredan zaradi zamenjave identifikacije bolnikov v Celju ponudil svoj odstop, ga zaradi pomembnih reform, ki čakajo zdravstvo, ne bo sprejel, je na novinarski konferenci po vrhu koalicije na Brdu pri Kranju poudaril premier Robert Golob. Ob tem je ocenil, da minister dela odlično.
Premier Golob je svojcem izrazil sožalje. Kar se je zgodilo, je po njegovih besedah nedopustno: "Ne morem si predstavljati, kako bi bilo, če bi se to zgodilo v moji družini."
"Za ta dogodek ni opravičila"
"Vlada lahko zagotovi plače in pogoje dela, ampak zdravstveni delavci smo ljudje. Mi moramo narediti vse, da ko pride pacient v bolnišnico, da je človek. Če z njim ni možen kontakt, moramo narediti vse, da potrdimo identiteto, in drugič, da pustimo svojce zraven. Covid-19 ni opravičilo. Bolnišnice morajo najti način, da se v takih primerih obiski dovoljeni. S testiranjem, z masko, s skafandrom, kakorkoli," je čustveno govoril Bešič Loredan. Kasneje je odgovoril tudi na novinarsko vprašanje, ali so bili obiski v bolnišnici zaradi covida-19 prepovedani: "Nekdo ni upošteval jasnih navodil, da so, v kolikor gre za kritično bolnega pacienta, obiski dovoljeni." Dodal je, da sinu pokojnega že prvi dan po sprejemu v bolnišnico niso dovolili obiskati očeta, ker da "se to kot ne sme".
Bešič Loredan obljublja pomoč prizadetim
Minister Bešič Loredan je poudaril, da bo vlada storila vse, da se vsaj malo omili čustvena stiska in prizadetost obeh sinov, ki sta "na tak način izvedela za smrt očeta, ki je bil upepeljen in pokopan z drugim imenom". "Najin oče si tega ni zaslužil," je citiral izjavi sinov, s katerima je govoril. "Noben človek si tega ne zasluži," pa je dodal sam.
"Skratka, opravičila, za kar se je zgodilo, ni. Naša naloga je, da vzpostavimo izjemno strog nadzor. Da vzpostavimo pogoje dela in pravila igre, ki se jih bodo morali držati vsi," je povedal minister. V kolikor se bodo ugotovile organizacijske, strokovne napake, upa, da bodo ustrezno sankcionirane. Želi si, da vsi organi opravijo svojo nalogo korektno. Predvsem pa s pridihom humanosti do svojcev.
"Jaz bom tudi zdravil ljudi in jih operiral. In to danes me še bolj sili v to, da bom to delal. Ostajam človek in ostajam zdravnik. Če bo predsednik vlade ocenil, da moram zaradi tega odstopiti, bom to tudi storil," je zaključil minister.
Odstopilo vodstvo bolnišnice
Zaradi napake so namreč svoje odstope ponudili direktor Aleksander Svetelšek, strokovni direktor Franc Vindišar in pomočnica direktorja za zdravstveno nego Darja Plank. Predsednik sveta zavoda je njihove odstope sprejel, že v ponedeljek pa svet SB Celje predvidoma imenoval novega vršilca dolžnosti direktorja.
Vodstvo celjske bolnišnice je sicer pripravilo izjavo ob tem izrednem dogodku. Povedali so, da so k njim v bolnišnico z reševalnim vozilom nedavno iz enega izmed domov upokojencev (šlo naj bi za dom Loka pri Zidanem Mostu) pripeljali dva moška pacienta. Ob prihodu ju niso mogli identificirali, ker nista imela na roki zapestnic, niti niso mogli z njima govoriti. Sprejeli so ju od reševalcev, ki so ob tem dodali tudi dokumentacijo. Očitno pa je ob tem prišlo do napake pri njuni identifikaciji.
Strokovni direktor bolnišnice Franc Vindišar je povedal, da sta oba pacienta nekaj dni zdravili, nato pa je eden od njiju umrl. "A kot se je kasneje izkazalo, so o smrti obvestili svojce živega. Moškega so ob tem že pokopali. Da je prišlo do napake, smo ugotovili šele včeraj, ko so nas poklicali iz doma upokojencev in nas obvestili o zadevi."
Pojasnilo ZD Sevnica
7.9.2022 sta zaposlena v zdravstvenem domu Sevnica iz enote reševalne službe okoli 13. ure sprejela naročilo za dva nenujna reševalna prevoza iz Trubarjevega doma upokojencev Loka pri Zidanem mostu v Splošno bolnišnico Celje. V TDU Loka sta ob prisotnosti negovalnega osebja v sobah pacientov le-ta prevzela. Prvi pacient, ki sta ga prevzela, je bil pogovorljiv, njegovo zdravstveno stanje je dopuščalo prevoz v polsedečem položaju na kardiološkem stolu.
Drugi pacient je bil nepokreten, nepogovorljiv in sta ga namestila na posteljo v reševalnem vozilu. V času prevoza se je zdravstvena delavka pogovarjala s prvim pacientom (ki je bil nameščen na kardiološkem stolu) "v smislu vprašanj o počutju".
Z drugim pacientom, ki je ležal na postelji, je bila komunikacija onemogočena. Predaja pacientov je bila izvedena v urgentnem centru Celje – triaža.
14.9. je reševalna služba ZD Sevnica prejela s strani SB Celje naročilo za odvoz pacienta v TDU Loka. Pacienta v bolnišnici prevzame ekipa nenujnih reševalnih prevozov ZD Sevnica. Pacient je nepokreten, neodziven. Dokumentacija je bila ob pacientu. Ob predaji pripeljanega pacienta v TDU Loka okoli 17.50 negovalno osebje izrazi začudenje oziroma dvom o identiteti pripeljanega pacienta z besedami, da se zdravstvena dokumentacija nanaša na drugega pacienta in ne na osebo, ki so jo pripeljali.
Ob ugotovitvi, da dokumentacija ne ustreza osebi, ki so jo pripeljali v TDU Loka, zaposleni iz enote reševalne službe nemudoma obvesti svojo nadrejeno - pomočnico za zdravstveno nego.
15.9. direktorica odredi izredni strokovni nadzor v enoti reševalni prevozi.
Danes dopoldne so se srečali s svojci obeh pacientov in se jim opravičili, obiskal jih je tudi zdravstveni minister Bešič Loredan. Predsednik sveta zavoda Andrej Klasinc je povedal, da bodo v začetku prihodnjega tedna imenovali tudi vršilce dolžnosti bolnišnice in sprožili nadaljnje postopke. Ob tem je bolnišnica že začela z izrednim notranjim in zunanjim nadzorom, ki bo skušal razjasniti neljub primer, ki se doslej v celjski bolnišnici še ni zgodil.
Na Policijski upravi Celje pa so pojasnili, da zbirajo obvestila v smeri suma storitve kaznivega dejanja nevestnega dela v službi.
