»Zgodnji rak dojk je rak, ki ga ugotovimo pri večini bolnic z rakom dojk v Sloveniji. To pomeni, da je bolezen omejena na dojko oziroma pazdušne bezgavke na strani, kjer leži dojka,« pravi dr. Simona Borštnar, internistka onkologinja in vodja mamarnega tima na Onkološkem inštitutu Ljubljana.
»V redu bom,« je po prvem šoku ob odkritju rakavih sprememb, ki so na papirju odsevale v grozečem strokovnem zapisu »duktalni karcinom in situ«, in po obisku onkologa dahnila znanka. Pri njej je šlo za neinvazivno, zgodnjo obliko raka in tako so ji ga tudi predstavili, s tem pa vse nadaljnje postopke in zdravljenje. Prav res ni čutila vzroka za paniko, le veliko olajšanje. Najdba je bila naključna, metoda pa ne. Znanki so namreč spremembo odkrili na mamografiji znotraj presejalnega programa DORA, na katerega smo Slovenci resnično lahko ponosni.
Najpogostejšega raka pri ženskah tudi v Sloveniji najti v zgodnjih oblikah ‒ hkrati pa je zanj dosegljivo vsakovrstno sodobno zdravljenje, od kirurgije do obsevanj in zdravil, prek zavarovanja ‒ izjemno veliko pomeni.
Rak dojk sodi med bolezni z dobrim preživetjem. Po podatkih Registra raka je petletno čisto preživetje slovenskih bolnic, zbolelih med letoma 2013 in 2017, 88-odstotno. To pomeni, da je 88 odstotkov žensk, ki so zbolele v teh letih, po petih letih še živih.
In ne nazadnje: bolnice so povezane v močna združenja, skoraj že prava ženska gibanja, kjer se podpirajo, izmenjujejo izkušnje in informacije, spodbujajo, odpirajo številna žgoča, tudi socialna in družbena vprašanja, ki zadevajo tudi druge onkološke bolnike, organizirajo vplivne kampanje in rušijo številne tabuje. Se torej še čudite, da je prav zato na področju raka dojk, čeprav je rak tako, kot vsak drug, čutiti najpristnejši optimizem?
Zgodnji in razsejani rak kot jutro in dan
Le osem odstotkov rakov dojk je takšnih, ki so že ob postavitvi diagnoze razsejani oziroma metastatski, kot ga navadno imenujejo strokovnjaki. »Največja razlika med zgodnjim in razsejanim rakom dojk je ta, da je zgodnji rak v principu v visokem odstotku ozdravljiv. Večina bolnic z zgodnjim rakom dojk bo ozdravela,« glavno razliko opiše dr. Borštnarjeva. Druga razlika, ki tudi ni zanemarljiva, je ta, da se zgodnji rak dojk zdravi povsem drugače kot razsejani. V zadnjih letih je sicer pri obeh na voljo niz sodobnih, učinkovitih terapij in kombinacij, zato je rak dojk postal eden od rakov, kjer je veliko pozitivnosti.
Žal pa je razsejani rak dojk še vedno neozdravljiva bolezen. Pri določenem deležu bolnic pozneje pride do razsoja bolezni oziroma do razsejane, metastatske bolezni. »Pri metastatski bolezni govorimo samo o zazdravljivosti raka. Ob uporabi sodobnih zdravil, ki jih imamo v sedanjem času na voljo ‒ bodisi bioloških zdravil, drugih tarčnih zdravil, imunoterapije bodisi enostavne hormonske terapije, če je seveda tumor za tako zdravljenje primeren ‒, lahko dosežemo dolgoletne zazdravitve bolezni. Vendar pa za zdaj pri vseh oblikah razsejanega raka o zazdravitvah še ne moremo govoriti,« je opozorila dr. Borštnarjeva.
Razlike v obravnavi
Rak dojk se zdravi multidisciplinarno. To pomeni, da med različnimi možnostmi zdravljenja skupina strokovnjakov z različnih področij skupaj odloča o najboljši možnosti zdravljenja posameznega bolnika glede na njegove klinične značilnosti in osebne preference. Odločitev predstavijo bolniku, končna odločitev je njegova. Pri zdravljenju raka je namreč skupno odločanje med bolnikom in zdravniki v zadnjih letih postalo pomembna tema prav zaradi številnih možnosti diagnostike in zdravljenja, ki jih imajo imajo bolniki na voljo.
Pri razsejanem raku se zdravljenje večinoma začne s sistemskim zdravljenjem, občasno pa se dodaja kirurgija ali obsevanje. V sistemskem zdravljenju razsejanega raka so že nekaj časa na voljo številne terapije, ki so jih ves čas izpopolnjevali in z njimi poskušali doseči dvoje: da bolniki živijo dlje, s čim manj sopojavi in čim bolj kakovostno.
V zadnjih letih pa se je zgodil pomemben preskok: učinke prav teh zdravil so preizkusili tudi pri nekaterih zgodnejših oblikah raka, denimo pred operativnim zdravljenjem, rezultat je bil dober in tako so nekatera zdravila našla pot tudi v zdravljenje zgodnjih rakov dojk.
Pri zgodnjem raku dojk je sicer najosnovnejše zdravljenje kirurgija, ki pa mu skoraj vedno dodajo tudi vrsto sistemskega zdravljenja, v katerem so tudi zdravila. Izbor terapije je odvisen od tega, kakšne biološke značilnosti ima tumor. Več kot polovica bolnic se po besedah dr. Borštnarjeve zdravi še s tretjo metodo zdravljenja, to je z obsevanjem dojke.
Poglejmo raku dojk v obraz
Onkologi raka dojk v grobem delijo na neinvazivnega in invazivnega. Naj spomnim: med neinvazivne je sodil tudi rak moje znanke. Bil je torej omejen na mesto, kjer je vzniknil, in ni razvil možnosti zasevanja v pazdušne bezgavke in oddaljene organe. Bi se pa iz njega lahko razvila invazivna oblika, če bi ostal v telesu. Invazivni raki vdrejo v krvne in limfne poti ter lahko ustvarijo zasevke v oddaljenih tkivih. Invazivne rake dojk delijo na hormonsko odvisne in neodvisne ter HER2-pozitivne in HER2-negativne. Za zdravljenje je določanje tega statusa zelo pomembno. Če je rak hormonsko odvisen ‒ in kar tri četrtine rakov dojk je ‒, to pomeni, da so na rakavih celicah prisotni določeni hormonski (estrogenski in/ali progesteronski) receptorji. Sploh ženski spolni hormon estrogen je pri raku dojk zelo vpliven, saj pospešuje rast hormonsko odvisnega raka dojk. Že dolgo so na voljo zdravila, ki odvzemajo oziroma znižujejo raven hormonov oziroma receptorjev, na katere se vežejo, s tem pa zavirajo širjenje raka. Na kratko jim zdravniki rečejo hormonsko zdravljenje. Če je rak hormonsko neodvisen, »protihormonska« zdravila ne bodo učinkovala.
Slavni HER2, ki je prišel na filmska platna
Receptor HER2 je tako slaven, da je »nastopil« celo v filmu Živi dokaz (Living Proof, 2008). Leta 1984 je skupina raziskovalcev odkrila gen HER2, potem pa je ameriški onkolog Dennis Slamon ugotovil njegovo povezavo z rakom dojk. Opazil je, da je HER2 čezmerno izražen pri približno tretjini rakov dojk. Vloga receptorja HER2 na površini celic dojke (angleška kratica pomeni receptor humanega epidermalnega rastnega faktorja 2) je nadzorovanje rasti in obnavljanja celic dojke. Pri nekaterih vrstah raka dojk pa povečano število HER2 na površini celice povzroči nenormalno delitev celic. S tem znanjem se je v zdravljenju raka dojk zgodil preboj: raziskovalci so ugotovili, da bi rast raka dojk lahko upočasnili, če bi čezmerno izraženi receptor HER2 blokirali. Ustvarili bi protitelo, ki bi blokiralo rast celic in tumorja. V laboratoriju je stvar delovala, nato pa se je čez leta izkazalo, da deluje tudi pri ljudeh. A zdravilo je delovalo le pri HER2-pozitivnem raku, pri HER2-negativnem pač nima česa blokirati. Rakov dojk, ki so HER2-pozitivni, je okoli 15 do 20 odstotkov.
|
TROJNO NEGATIVNI RAK DOJK
Najbolj »žleht« raka dojk že zgodaj kroti imunoterapija Če tumorske celice ne izražajo niti estrogenskih in/ali progesteronskih niti HER2-receptorjev, torej je rak hormonsko negativen/neodziven in HER2-negativen, govorimo o trojno negativnem raku dojk. Tudi teh rakov je med vsemi raki dojk okoli 15 do 20 odstotkov. Zakaj je »žleht«? Zaradi odsotnosti hormonskih receptorjev proti njemu ni učinkovita hormonska terapija, prav tako tudi ne terapija proti HER2. Prognoza je slabša. »Pri prognozi je trojno negativni rak dojk resda slabši od drugih podtipov raka dojk, a je ozdravljivost vseeno 70-odstotna. Če trojno negativne rake dojk primerjamo s hormonsko odvisnimi raki, so zadnji, prognostično gledano, boljši, se pa pri njih bolezen ponovi kadarkoli, tudi po 25 letih. Pri trojno negativnih rakih se praviloma ne. Verjetnost ponovitve trojno negativnega raka dojk je bolj zgodaj, v dveh do treh letih po začetnem zdravljenju. Možnost, da se ponovi pozneje, pa je precej majhna,« pojasnjuje dr. Simona Borštnar, internistka onkologinja z Onkološkega inštituta Ljubljana. Večina bolnic s trojno negativnim zgodnjim rakom dojk se je še pred nedavnim zdravila s predoperativno kemoterapijo. Zdaj lahko kemoterapijo kombinirajo z imunoterapijo. Sledi operacija, imunoterapijo pa pri teh bolnikih nadaljujejo tudi v dopolnilnem zdravljenju. »Najboljši znak, da smo bolezen dobro obvladali, je popolno izginotje tumorja. Pri trojno negativnem raku dojk napoveduje tudi dober izhod bolezni oziroma zelo majhno verjetnost, da se bo bolezen ponovila,« je pojasnila dr. Borštnarjeva. V zadnjem času pa je tudi v zdravljenje razsejanega trojno negativnega raka dojk, ki je bil pred tem zelo slabo obvladljiv, vstopilo kar nekaj novih terapij. Bolnice z razsejanim trojno negativnim rakom dojk, ki ustrezajo merilom, že zdravijo z imunoterapijo, bolnice z zarodno mutacijo BRCA1/2 pa z zaviralci PARP. S tem se je obvladljivost razsejanega raka zelo izboljšala. Pri razsejanem raku pa lahko bolezen obvladujemo tudi z zdravilom sacituzumab govitekan, ki sodi v novo generacijo konjugatov protitelo-zdravilo. |
Nova zdravila narekujejo hiter tempo sprememb
Biologija tumorja je torej čedalje pomembnejša. V zadnjem desetletju je tudi zaradi boljšega poznavanja biologije tumorjev vzniknilo veliko novih terapij. Zdravljenju raka dojk z zdravili je zaradi številnih raziskav že kar težko slediti, priznavajo zdravniki, vanj so vstopila številna nova zdravila, ki dopolnjujejo starejša in nastopajo tudi v kombinacijah. Raziskave pa potekajo še naprej, največkrat prav v zgodnejše oblike raka. Prav letos je v zdravljenje zgodnjega raka dojk vstopila imunoterapija, ki jo dajejo pri trojno negativnih rakih ter dodajajo hormonskemu zdravljenju pri rakih z velikim tveganjem za ponovitve. Pri razsejanem raku pa lahko bolezen obvladujejo tudi z novo generacijo zdravil, imenovanih konjugat protitelo-zdravilo. Na voljo je tudi specifično zdravljenje, ki lahko učinkovito vpliva na zasevke v možganih, gre za malo molekulo proti HER2.
|
NAJVEČJI DOSEŽKI V OBRAVNAVI RAKA DOJK V LETU 2023 Letošnje leto je bilo pri novih spoznanjih in razvoju novih terapij spet izjemno živahno. »Veseli smo, da z uvajanjem novih zdravil zadovoljivo hitro sledimo njihovi registraciji. Veliko smo naredili na področju celostne rehabilitacije, kjer pa nas čaka še naporna pot, da bomo dobre izkušnje iz pilotne raziskave OREH razširili na vse bolnice z rakom dojk v Sloveniji,« je povedala dr. Simona Borštnar. Kot je dejala, so letos začeli tudi delo pri kliničnem registru raka dojk, ki jim bo z bogato zbirko podatkov za podrobnejše analize primerov te bolezni pomagal ne le natančno spremljati diagnostiko in zdravljenje, ampak bo tudi podlaga za spremljanje kakovosti celostne obravnave bolnikov z rakom dojk po Sloveniji. |
Preskok v zdravljenju
Zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju razsejanega raka, so zelo podobna tistim, ki se uporabljajo pri zdravljenju zgodnjega raka. »Večina zdravil se najprej uvede v zdravljenje razsejanega raka, kjer se določena skupina primernih bolnikov zdravi z nekim potencialno učinkovitim zdravilom, s čimer se dosežejo odgovori na zdravljenje. To merimo različno, na primer, pri kolikšnem delu bolnikov se bolezen zmanjša vsaj za polovico ali kako dolgo traja, da pride do naslednjega zagona razsejane bolezni,« pojasnjuje dr. Borštnarjeva.
Tako rekoč že zadnjih 60 let v zdravljenje razsejanega raka dojk prihajajo nova in nova zdravila. Najprej so bile to preproste kemoterapije, ki so se jim nato pridružila hormonska zdravila, približno konec devetdesetih let prejšnjega stoletja pa prva tarčna zdravila.
»To obdobje je sovpadalo z razvojem molekularne onkologije, s tem širšim in jasnejšim pogledom na to, kaj se pravzaprav dogaja v rakavi celici, na kaj v njej lahko ciljamo, da ustavimo rast raka in zmanjšamo tumorsko maso,« pravi dr. Borštnarjeva.
V zadnjem letu so se naboru zdravil pridružila trenutno najnovejša zdravila proti raku dojk, konjugati monoklonskih protiteles-zdravil.
»Ti se za zdaj uporabljajo v zdravljenju razsejane bolezni (sacituzuman govitekan, trastuzumab derukstekan), začele pa so se že klinične raziskave, ki bodo proučile, ali so tudi v zdravljenju zgodnjega raka učinkovitejši od trenutnih pristopov. Najpogosteje tako zdravilo pride v shemo zdravljenja pred operacijo. Z aplikacijo pred operacijo poskušamo doseči izginotje tumorja že pred operacijo samo. Lahko pa jih uporabimo tudi kot dopolnilno zdravljenje po tem, ko je tumor iz telesa že odstranjen,« pojasnjuje onkologinja.
Letošnja največja novost pa so gotovo zdravila, ki se imenujejo zaviralci od ciklina odvisnih kinaz, ki se kombinirajo s hormonsko terapijo. Gre za tarčna zdravila, ki se vpletajo v signalno pot estrogenskih receptorjev.
Logika nove vrste zdravil
»Ko raka zdravimo s hormonsko terapijo, rakava celica proti njej sčasoma postane odporna. Navadno je ta odpornost pogojena z razvojem rakavih celic prek določene signalne poti v rakavi celici. Ena od novejših vrst tarčnih zdravil, ki jo dodajamo hormonski terapiji za pomočnika, da utiša te signalne poti, se imenuje zaviralci od ciklina odvisnih kinaz,« pojasnjuje dr. Borštnarjeva.
Omenjene zaviralce so kot skupino zdravil začeli uporabljati pred petimi leti, zdaj pa so jih z uspešnimi raziskavami razširili na vse linije zdravljenja. Uporabljajo se kot učinkovito prvo zdravljenje razsejane bolezni v kombinaciji s hormonsko terapijo, če gre za hormonsko odvisnega HER2-negativnega raka dojke. In zaradi te visoke učinkovitosti so se seveda že kmalu začele načrtovati in izvajati klinične raziskave v zdravljenju zgodnjega raka.
»Brez dodatka hormonski terapiji bodo ostale samo bolnice s tumorji, manjšimi od dva centimetra, in le malo preostalih. To pomeni, da je kljub vsem terapijam, ki so na voljo, še vedno izjemno pomembno, da raka odkrijemo čim prej, ko je manjši. Takrat vsa ta morda za nekatere bolnice agresivna zdravljenja niso potrebna,« poudarja dr. Borštnarjeva in ženske poziva k udeleževanju v presejalnem programu DORA in samopregledovanju dojk.
