To velja tudi za kronično ledvično odpoved, ki močno vpliva na kakovost življenja posameznika in njegovo zdravje, zato sta zgodnje odkrivanje in zdravljenje z ustreznimi zdravili ključnega pomena.
Da bi se bolezen odkrila in obravnavala v zgodnejših fazah, so Slovensko nefrološko društvo, Združenje zdravnikov družinske medicine, Katedra za družinsko medicino medicinske fakultete v Ljubljani in razširjeni strokovni kolegij za družinsko medicino pripravili dokument Algoritmi za kronično ledvično bolezen za družinske zdravnike in diplomirane medicinske sestre v ambulanti družinske medicine (ADM), pri katerem je sodelovala tudi prim. prof. dr. Danica Rotar Pavlič iz Ambulante družinske medicine na Brezovici pri Ljubljani, ki predava tudi na fakulteti za vede o zdravju v Izoli in fakulteti za zdravstvo Angele Boškin na Jesenicah. Večina oseb s kronično ledvično boleznijo je diagnosticirana in zdravljena na primarni ravni, ne da bi jih kdaj napotili k specialistu nefrologu. Kot dodaja dr. Rotar Pavličeva, se šele glede na vse dejavnike tveganja in sočasne bolezni, ki so pri bolnikih s sladkorno boleznijo pogostejše, izbrani družinski zdravnik odloča o dodatnih preiskavah in kontrolnih laboratorijskih preiskavah. S članico nadzornega odbora Združenja zdravnikov družinske medicine smo se pogovarjali o pomenu in možnih diagnostikah kronične ledvične bolezni.
Kako poteka kronična ledvična bolezen?
Kronična ledvična bolezen se razvija počasi, brez začetnih simptomov oziroma s simptomi, ki jih srečujemo tudi pri drugih kroničnih boleznih. Ti se navadno pojavijo šele, ko bolezen napreduje do vsaj tretje stopnje. Pojavijo se lahko utrujenost, slabost, pomanjkanje teka, srbenje, otekanje nog in gležnjev, neredna menstruacija pri ženskah, težave z dihanjem, bruhanje, zmanjšan urinski izloček in spremembe barve urina. K razvoju bolezni navadno pripomorejo dejavniki, kot so starost, sladkorna bolezen, visok krvni tlak, čezmerna telesna masa, kajenje, avtoimunske bolezni ali genetske motnje.
Kako diagnosticiramo bolezen?
Kronično ledvično bolezen navadno diagnosticiramo s krvnimi preiskavami in preiskavami urina. S krvnimi preiskavami določamo vrednost kreatinina, sečnine, vrednotimo morebitno slabokrvnost ali vnetne procese in izračunamo glomerulno filtracijo. S preiskavami urina ugotavljamo prisotnost beljakovin in albuminov, s preiskavo sedimenta urina pa ugotavljamo eritrociturijo (eritrociti v urinu) ali druge patološke najdbe v urinu, ki so lahko povezane s kronično ledvično boleznijo. V diagnostiko vključimo tudi ultrazvok sečil oziroma trebuha.
Komu se priporoča presejalni pregled pri odkrivanju te tihe kronične bolezni?
Čeprav je presejanje splošne populacije še vedno domena številnih razprav, je redna ocena serumskega kreatinina in albuminurije oziroma proteinurije nujna pri skupinah z visokim tveganjem – to so starejši bolniki, bolniki z arterijsko hipertenzijo, sladkorno boleznijo, boleznimi srca in žilja ali družinsko anamnezo kronične ledvične bolezni. Osebe s sladkorno boleznijo tipa 2 imajo večje tveganje za kronično ledvično bolezen, pri čemer je najpogostejša diabetična ledvična bolezen. Večina zahodnoevropskih držav je že uvedla nacionalne programe zgodnjega odkrivanja kronične ledvične bolezni. S pravočasnimi ukrepi in zdravljenjem je namreč mogoče preprečiti nastanek bolezni srca in ožilja ter zmanjšati napredovanje ledvične bolezni in umrljivost. Srčno-žilne bolezni so glavni vzrok obolevnosti in umrljivosti, povezane s kronično ledvično boleznijo, in izboljšanje individualnega srčno-žilnega tveganja je glavni cilj pri obvladovanju te populacije.
Kakšne informacije nam da ocena glomerulne filtracije (oGF) in kategorija albuminurije (A1–A3)?
Na podlagi vrednosti kreatinina se izračuna oziroma oceni hitrost čiščenja krvi v ledvicah. Strokovni izraz za to je »ocena glomerulne filtracije«, v izvidih je označeno kot »oGF«. Gre za merilo delovanja ledvic in pomeni oceno, koliko krvi se prefiltrira skozi ledvične glomerule v minuti. Velikokrat je vrednost znižana še pred pojavom prvih kliničnih znakov. Hitrost glomerulne filtracije sicer z leti upada, zato imajo starejši ljudje praviloma nižje vrednosti. Gre torej za merilo delovanja ledvic in pomeni oceno, koliko krvi se prefiltrira skozi ledvične glomerule v minuti. Normalne vrednosti pa znašajo od 90 do 120 mililitrov na minuto na 1,73 kvadratnega metra.
Kakšne podatke dobimo pri oceni albuminurije?
Kronično ledvično bolezen razdelimo tudi glede na izraženost proteinurije ali albuminurije. Na podlagi razmerja albumina in kreatinina (UACR) v prvem jutranjem urinu ločimo tri stopnje kronične ledvične bolezni.
Stopnje kronične ledvične bolezni glede na albuminurijo
Albuminurija je zgodnejši znak napredovanja ledvične bolezni in pomeni povečano izločanje albumina ob tem, da se lahko proteini v urinu še ne pojavljajo.
Ali meritve že uporabljamo na primarni ravni v večini ambulant družinske medicine po Sloveniji?
V Sloveniji številne ambulante družinske medicine uporabljajo tako imenovane testne lističe, s katerimi lahko v urinu zaznamo proteine v območju od 30 do tisoč miligramov na liter. Količina oborjenih beljakovin je označena s stopnjami od 0 do 4+, kjer »0« pomeni manj kot 10 miligramov na deciliter izločenih proteinov. Okoli 40 odstotkov ambulant pa že meri UACR. Diplomirane medicinske sestre trenutno še ne delujejo po objavljenem Algoritmu za kronično ledvično bolezen za družinske zdravnike in diplomirane medicinske sestre v ambulanti družinske medicine. V okviru interdisciplinarne skupine, ki jo vodi predstojnica Katedre za družinsko medicino prof. Marija Petek Šter, dr. med., pa že potekajo priprave za izdelavo Protokola za diplomirane medicinske sestre.
Mednarodne smernice priporočajo testiranje UACR (testiranje razmerja med albumini in kreatininom v urinu) in oGF pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 2 vsaj enkrat na leto. Ali to velja, če so meritve v mejah normale?
Kadar je razmerje med koncentracijama albumina in kreatinina pod tri grame na mol, presejanje ponovimo čez leto dni. Kadar je razmerje tri grame na mol ali več, izključimo okužbo sečil in izpeljemo diagnostične postopke za ugotavljanje mikroalbuminurije oziroma makroalbuminurije. Meritve so pomembne zaradi načina zdravljenja. Pri osebah s prisotno albuminurijo in proteinurijo je priporočeno, da strategija zdravljenja vključuje zaviralce renin-angiotenzinskega sistema, saj učinkoviteje zmanjšajo albuminurijo in proteinurijo kot druga antihipertenzijska zdravila. Opredelitev oGF ter albuminurije/ proteinurije je pri bolnikih pomembna tudi za oceno srčno-žilne ogroženosti, pri čemer pa ne uporabljamo znanih tabel za oceno srčno-žilne ogroženosti, ki veljajo za osebe brez sladkorne bolezni.
Sladkorna bolezen je le eden od dejavnikov tveganja za kronično ledvično bolezen, na katere še bi morali biti družinski zdravniki pozorni in pri teh osebah uvesti presejanje?
Večina oseb s sladkorno boleznijo sodi v skupino z veliko ali zelo veliko srčno-žilno ogroženostjo. Izjema so osebe z dobro urejeno, razmeroma kratkotrajno sladkorno boleznijo (manj kot 10 let), ki so brez drugih dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni in brez okvare tarčnih organov, ki so zmerno ogroženi.
Osebe s sladkorno boleznijo razvrstimo v skupino z zelo veliko srčno žilno ogroženostjo, če imajo dokazano aterosklerotično žilno bolezen in/ali hudo okvaro tarčnega organa. Ta je definirana z oGF manj kot 45 mililitrov na minuto na 1,73 kvadratnega metra (ne glede na albuminurijo) ali oGF med 45 in 59 mililitri na minuto na 1,73 kvadratnega metra in mikroalbuminurijo (razmerje albumin: kreatinin v seču od 3 do 30 gramov na mol) ali proteinurijo (oziroma razmerje albumin: kreatinin v seču > 30 gramov na mol) ali razširjeno mikrovaskularno boleznijo (denimo mikroalbuminurija in retinopatija ter nevropatija).
Glede na vse dejavnike tveganja in glede na sočasne bolezni, ki so pri bolnikih s sladkorno boleznijo vse pogostejše, se nato izbrani zdravnik odloča o dodatnih preiskavah in kontrolnih laboratorijskih preiskavah.
Zakaj je zgodnja diagnoza kronične ledvične bolezni tako pomembna?
Kronična ledvična bolezen je po smernicah Kidney disease improving global (KDIGO) opredeljena kot znižana ocenjena hitrost glomerulne filtracije (oGF) pod 60 mililitrov na minuto na 1,73 kvadratnega metra ali razmerje med albuminom in kreatininom v urinu nad tri miligrame na milimol v dveh meritvah v razmiku treh mesecev. Je vsakovrstna okvara delovanja ledvic, ki traja vsaj tri mesece. Zgodnja diagnoza lahko prepreči napredovanje bolezni in zmanjša tveganje za zaplete pri kronični ledvični bolezni, z uvedbo ustreznega specifičnega zdravljenja lahko zavre ali vsaj upočasni nadaljnje slabšanje ledvične funkcije. Ti ukrepi lahko pomembno izboljšajo kakovost življenja bolnikov, saj zmanjšujejo možnost zapletov, kot so srčno-žilne bolezni in končna odpoved ledvic, ki zahteva dializo ali druge oblike zahtevnega zdravljenja odpovedi ledvic.
