V zadnjih letih je bil z imunoterapijo in tarčnimi zdravili ter vse močnejšim trendom soodločanja pri zdravljenju onkoloških bolnikov narejen velik korak k razvoju onkologije in skrbi za onkološke bolnike. Kako se bo razvijala skrb za slovenske onkološke bolnike v prihodnjih nekaj letih? O tem smo se pogovarjali s prof. dr. Janjo Ocvirk, specialistko internistične onkologije in strokovno direktorico Onkološkega inštituta Ljubljana.
Profesorica, pred tedni ste nastopili položaj strokovne direktorice osrednje strokovne ustanove za zdravljenje onkoloških bolnikov v Sloveniji, Onkološkega inštituta Ljubljana (OIL). Kakšna je vaša vizija, kako bi želeli, da se inštitut razvija v prihodnjih nekaj letih, da bo najboljši za svoje uporabnike?
Vizija je, da je OIL ne le vodilna ustanova za onkološko zdravljenje v Sloveniji, temveč tudi vseobsegajoč onkološki center, ki bo v Evropi prepoznan, v regiji pa vodilni na področju celostne oskrbe onkoloških bolnikov. V tem delu Evrope želimo biti tudi vodilna izobraževalna institucija, da bomo pri ukvarjanju z onkologijo določali, in ne le sprejemali standardov. Želimo povečati obseg predkliničnih in kliničnih raziskav ter s tem tudi dostopnost do vseh najsodobnejših zdravljenj za svoje bolnike.
Kje vidite največjo moč in kaj je morda največja šibkost OIL?
Največja moč je gotovo v našem znanju, ki se je ves čas ohranjalo in nadgrajevalo.
Sledimo vsem strokovnim smernicam in trendom obravnave, seveda na nekaterih področjih bolj kot pri drugih. V Sloveniji so na voljo vsi sodobni načini zdravljenja, ki so v evropskih priporočilih v onkološki kirurgiji, radioterapiji, internistični onkologiji, sočasno pa se razvija tudi diagnostika. V Sloveniji sta na voljo najsodobnejše zdravljenje in diagnostika.
Šibkost našega inštituta pa je gotovo v zakasnitvi pri uvajanju digitalizacije in digitalnih procesov, ki so osnova razvoja sodobne onkologije in nujno potrebni za rešitve z umetno inteligenco, če seveda želimo vse to imeti.
Precejšnja težava je tudi izredna prostorska omejenost, ki nam že onemogoča nadaljnji razvoj.
Naša velika šibkost je tudi precej oteženo pridobivanje kadra, kar pa je splošna težava v zdravstvu tudi v Evropi in po svetu.
Kako vidite kadrovski položaj našega največjega onkološkega centra?
Glede na številne odhode ključnih kadrov v minulih letih imamo tako kot marsikje drugje v Evropi tudi v Sloveniji resen kadrovski primanjkljaj, tako v zdravstveni negi, kjer je najhuje, kot tudi v zdravniški službi. Razvoj v onkologiji je prinesel veliko novosti v načinih zdravljenja in razširil področja dela, načrti pridobivanja kadrov in zapolnjevanja kadrovskih vrzeli pa preprosto temu niso sledili.
Rešitev morda vidim v prostorski razširitvi ali celo novi zgradbi onkološkega inštituta, da bi lahko organizirali ves proces obravnave na enem mestu, in to bi morda naredilo do ljudi tudi bolj prijazno delovno okolje. S tem bi se morda mladi zdravniki bolj odločali za področje onkologije. Navsezadnje si različna področja v medicini konkuriramo na trgu dela.
Kaj vas v zvezi z razvojem onkološke oskrbe v Sloveniji najbolj skrbi?
Glede na to, da večino onkoloških bolnikov v Sloveniji oskrbujemo na OIL, da tudi že iz Maribora pošiljajo bolnike na obravnavo v Ljubljano, da je prostorska stiska na inštitutu precejšnja, da zamujamo z novogradnjo ali nadgradnjo, me skrbi, da preprosto ne bomo mogli več obravnavati vseh bolnikov. Pomanjkanje prostora in kadra bi lahko bolnikom omejilo zdravljenja in dostopnost do sodobne terapije, ki je sicer v Sloveniji dosegljiva.
Kaj bi poudarili kot letošnji največji, morda prelomni strokovni dosežek v onkologiji, v svetu in v Sloveniji?
Letos je morda najbolj zanimiv prihod personaliziranih cepiv za bolnike z rakom. Treba je sicer povedati, da ne bodo na voljo za vse vrste raka in tudi, da še niso v redni klinični uporabi. Klinične raziskave pa se končujejo in zdaj že vemo, da to kmalu prihaja med bolnike. Prihaja kot recimo dopolnilno zdravljenje melanoma in raka trebušne slinavke. Raziskave pa potekajo tudi pri raku pljuč.
Glede na to, da ima rak trebušne slinavke še vedno zelo slabo preživetje, pa prav pri njem dejansko poteka ogromno raziskav, ki se ukvarjajo z iskanjem zdravljenja za tega raka.
Iščejo se tudi možnosti zgodnje diagnostike, s katero bi bil ta rak bolj ozdravljiv, ter tudi molekularnih profilov in genov, ki bi vodili v učinkovito zdravljenje. Nekaj raziskav je že v fazi kliničnega preizkušanja. Razvijajo se tudi testi, ki bi za nekatere vrste raka omogočali zgodnjo diagnostiko iz vzorca krvi. Približno do 18 vrst rakov bi lahko odkrivali dovolj zgodaj ter nato nadaljevali diagnostiko.
Če v tej povezavi omeniva še preventivo: pred nedavnim ste dejali, da dobite veliko vprašanj ljudi o terapevtskih cepivih, za cepiva, ki pa jih imamo in lahko z njimi preprečimo raka, pa ni toliko zanimanja.
Trenutno se v svetu preizkušajo tri cepiva, ki napovedujejo spremembe v zdravljenju že obolelih za rakom, kar je upravičeno in pričakovano zbudilo veliko navdušenja. Priznam pa, da mi je manj razumljivo to, da že več kot desetletje obstaja cepivo, ki lahko prepreči nastanek šestih vrst raka, kar pomeni, da lahko prepreči, da bi ljudje sploh zboleli. A kljub temu sta zanimanje in navdušenje nad tem cepivom pol manjši ali pa ju pri ljudeh skoraj ni opaziti. Zdi se mi, da bo treba najprej drugače pogledati na cepiva, s katerimi lahko preprečimo raka, in ne le čakati teh, ki bodo potencialno lahko zdravila, ne pa nujno ozdravila raka.
Kateri so bili letos po vašem mnenju največji dosežki pri zdravilih, pri katerih rakih se vam zdi razvoj najhitrejši?
Pri zdravljenju še vedno najbolj odmeva personalizirana obravnava glede na genetiko in mutacije, obetajo tudi celična zdravljenja in številna nova zdravila s področja imunoterapije, tarčne terapije, predvsem pa kombinacije novih načinov zdravljenja. Gre za zdravila, ki združujejo dva terapevtska pristopa, tako imenovani konjugati zdravilo-protitelo in bispecifična protitelesa.
Že dolgo delujete na področju rakov prebavila. Najprej me zanima, kako ste zadovoljni z učinkovitostjo presejalnega programa za raka debelega črevesa in danke Svit.
Če govorimo o presejanju oziroma rezultatih presejalnega programa Svit, bi rekla, da so dobri. Z njimi smo vsi kar zadovoljni. Spoprijemamo pa se z naraščajočim številom mlajših bolnikov z rakom debelega črevesa in danke, ki jih program ne zajame. Kjer smo prekratki s presejalnim programom, bi morali narediti več za ozaveščanje. Obolelost z rakom pri tej populaciji narašča, v povezavi je s prehrano v mladosti in življenjskim slogom. To je precej skrb zbujajoče.
Kako vidite napredek pri rakih prebavil? Katere največje novosti in dosežke pri rakih prebavil bi poudarili v tem letu?
Če nadaljujem z najpogostejšim rakom, zdravljenje raka debelega črevesa in danke se spreminja tudi pri tem, da je bolniku vse bolj prilagojeno. V lokalno omejenih oblikah raka danke se lahko zdravi tudi sistemsko in z obsevanjem ter brez operacij. To pri bolnikih, ki dosežejo remisijo, pomeni boljšo kakovost življenja. V dopolnilnem zdravljenju se bo verjetno uvajala tudi uporaba določanja cirkulirajočega tumorskega DNK oziroma celic, s tem pa bo omogočeno ugotavljanje zgodnjih ponovitev in tudi odbire bolnikov, ki potrebujejo manj terapije. Pri napredovali bolezni pa v klinično prakso znova prihaja nekaj kombinacij zdravil, ki so v fazi kliničnih preizkušanj in bodo bolnikom omogočala še kakšno dodatno linijo zdravljenja.
Rak želodca ima še vedno slabo prognozo, ker se odkriva v višjih stadijih. Čeprav je perioperativno zdravljenje ‒ to je zdravljenje pred operacijo, s katerim želimo zmanjšati tumorsko maso ‒ že usidrano, so bile največja težava ponovitve bolezni. Imunoterapija je pripomogla k boljšemu preživetju pri bolnikih, ki imajo izražene označevalce za imunoterapije.
Novost tega leta je, da pri bolnikih, ki imajo izražen pozitivni status HER2, lahko kombiniramo tako kemoterapijo kot imunoterapijo in zdravila anti HER2. Imamo tudi nove označevalce, kot je tako imenovani cloudin, pri katerem je registrirano tudi novo protitelo. Od novih tumorskih označevalcev je znana tudi pot FGFR (možnost za zdravljenje z zaviralci FGFR2), pri čemer bo glede na omenjene biološke označevalce zdravljenje bolniku lahko bolj prilagojeno.
Preboj je bil dosežen tudi v zdravljenju raka žolčnika in žolčevodov, kjer so se ob kemoterapiji uvedli tudi imunoterapija in številna nova tarčna zdravila, ki prihajajo. Več je tudi novosti v zdravljenju raka jeter, tako da je bil razvoj zdravljenja pri rakih prebavil v zadnjih nekaj letih zelo uspešen in vodi v izrazita podaljšanja preživetij, vendar seveda ne za vse, temveč za določene podskupine bolnikov.
Imunoterapija je dosegla neki preboj v zdravljenju različnih rakov, tudi pri tistih, pri katerih se sprva nekako niso videla prijemališča. Kje smo trenutno v imunoterapiji, kakšna je učinkovitost?
Imunoterapija se je dobro uveljavila pri nekaterih vrstah raka. Utrla si je pot v zdravljenje napredovale bolezni, pri čemer smo že dobili rezultate večdesetletnih preživetij. Na podlagi teh podatkov ugotavljamo, da za kar precejšnje število bolnikov prinaša zazdravitve, verjetno tudi ozdravitve, pri nekaterih tudi 30-odstotne in še več s kombinirano terapijo. Ni pa učinek imunoterapije enak za vse vrste raka, pri nekaterih je treba imunoterapijo kombinirati z drugimi tipi zdravljenja, kot je kemoterapija. Kar smo se naučili pri napredovalih oblikah raka, se zdaj premika v zgodnejše oblike. Boljše rezultate tako dosegamo z dopolnilnimi zdravljenji, čedalje več ugodnih rezultatov pa imamo tudi v tako imenovanih neoadjuvantnih zdravljenjih, kjer je sistemsko zdravljenje prvi način zdravljenja, pred operacijo ali drugimi načini, in kjer lahko zgolj nekaj ciklov zdravljenja z imunoterapijo vodi tudi do popolnega izginotja bolezni in v dolgoročna preživetja.
Kako kažejo raziskave, ali prihaja imunoterapija kmalu še na področja rakov, kjer so trenutno največje neizpolnjene potrebe bolnikov?
Imunoterapija prihaja tudi v druge, predvsem redkejše oblike raka, ki navadno vsa zdravljenja dobijo šele na koncu. Menim, da so trenutno največje neizpolnjene potrebe pri bolnikih z rakom trebušne slinavke, kjer še vedno nimamo dovolj učinkovitih zdravljenj. Imunoterapija se je pri tej obliki raka do zdaj izkazala za učinkovito le pri peščici bolnikov z določenimi značilnostmi tumorja, ki se imenuje mikrosatelitna nestabilnost.
Kako je z neželenimi učinki imunoterapije, kolikšna težava so? So obvladljivi in v kolikšnem obsegu? Kako jih sprejemajo bolniki?
Neželeni učinki pri zdravljenju z imunoterapijo so številni, a malo izraženi in dobro obvladljivi. Redki so neželeni učinki visokih stopenj, pri katerih je potrebna prekinitev terapije. Če jih zgodaj prepoznamo in pravilno ukrepamo, je večina reverzibilnih in tudi izzvenijo. Vemo pa, da so lahko tudi v korelaciji z učinkovitostjo zdravljenja.
