Brez podpornih sistemov je zdravstveni sistem kot razglasen orkester

Leto epidemije je pokazalo, kako zelo pomembno je poznavanje ekonomike zdravstva v državi in kako ta lahko služi kot podlaga številnim ključnim strokovnim odločitvam, ki so povezani z zdravjem in zdravstvenim varstvom posameznikov in skupnosti. O tematiki smo se pogovarjali z dr. Petro Došenović Bonča, izredno profesorico na Ekonomski fakulteti Univerze v Ljubljani, ki se pri svojem raziskovanju posveča predvsem ekonomiki javnega sektorja in ekonomiki zdravstva. Sodeluje tudi v svetovalnih projektih na področju zdravstva v Sloveniji, je članica Sosveta za zdravje Statističnega urada Republike Slovenije in znanstvene organizacije The Operational Research Society.

Ste strokovnjakinja za financiranje zdravstvenih sistemov. Kakšno bi bilo po vašem mnenju optimalno financiranje zdravstvenih sistemov?

To niso preprosta vprašanja, zlasti zato, ker je treba upoštevati, da bo optimalna samo tista rešitev, ki bo upoštevala naše posebnosti, kulturo, vrednote in zgodovinski razvoj. Tu »copy-paste« tujih praks nikakor ni mogoč. Z nekaj več kot 4 milijardami evrov so v Sloveniji leta 2020 tekoči javni in zasebni zdravstveni izdatki skupaj predstavljali 8,5 % BDP, kar je na povprečju EU. V razvitejših evropskih državah ta delež znaša 10-11 %. Demografske spremembe, tehnološki napredek v zdravstvu in naša pričakovanja bodo zahtevala rast izdatkov in relevantni vprašanji sta, kakšno naj bo razmerje med javnimi in zasebnimi viri financiranja ter kakšni naj bosta strukturi javnih in zasebnih virov. Odgovor na prvo vprašanje je jasen. Deleža za zdravstvo ne bomo mogli občutno povečati samo iz javnih virov. Pri nas so pogoste razprave o tem, da je naše financiranje preko obveznega zdravstvenega zavarovanja preveč občutljivo na gospodarske cikle in da je delež financiranja iz proračunskih virov bistveno nižji kot v drugih državah.

Prva trditev je zavajajoča, saj imamo kar nekaj proticikličnih mehanizmov, ki so po krizi leta 2009 omogočili, da je delež prispevkov v celotnih prihodkih ZZZS nihal zgolj za 1 odstotno točko. Nerodno je, da smo majhno odprto gospodarstvo in da si z vidika mednarodne konkurenčnosti ne moremo privoščiti višjih stroškov dela, ki bi nastali z dvigovanjem prispevnih stopenj. Tudi dodatno proračunsko financiranje zdravstva ima podobne omejitve in v luči tega, da so leta 2020 transferji iz državnega proračuna predstavljali dobrih 20 % vseh prihodkov ZPIZ-a, da je podhranjeno šolstvo, znanost, kultura in še bi lahko naštevala, si težko predstavljam korenite spremembe v strukturi proračunskih izdatkov.    

Ali je lahko rešitev kombinacija javnih in zasebnih virov financiranja zdravstva?

Ustrezna kombinacija javnih in zasebnih virov v obliki prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj in plačil iz žepa je torej nujna. Tu bo zagotavljanje optimalnosti financiranja trši oreh. Zaradi odnosa med obveznim in dopolnilnim zavarovanjem smo namreč razvili negativen odnos do prostovoljnih zavarovanj nasploh, ki pa so z vidika solidarnosti most med plačili iz žepa in kolektivnim financiranjem. Ta zakoreninjen negativni odnos do prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj in odklanjanje jasne opredelitve vsebine zdravstvene košarice iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja bo povzročil, da prostovoljnim zavarovanjem ne bomo dali pravega mesta in komplementarne vloge javnemu zdravstvenemu sistemu. V takšnih razmerah se bo zaradi slabosti javnega zdravstvenega sistema razvil oziroma se že razvija vzporedni zdravstveni sistem.

In kakšna bi bila optimalna razdelitev sredstev znotraj zdravstvenega budgeta?

Če na podlagi podatkov o zdravstvenih izdatkih, ki jih Eurostat in OECD objavljata skladno z mednarodno primerljivo metodologijo Nacionalnih zdravstvenih računov, opazujemo strukturo izdatkov v Sloveniji po osnovnih namenih, ugotovimo, da je v grobem primerljiva s povprečjem EU, pri čemer najbolj izrazito navzdol odstopa delež dolgotrajne oskrbe. A pri razdelitvi sredstev silosno razmišljanje in delitev na zdravila, kurativno zdravljenje, preventivo in tako naprej ni prava pot. Razdelitev sredstev mora ustrezati potrebam prebivalstva, a zaradi omejenih virov potrebujemo še določene kriterije, ki jih moramo upoštevati, ko se odločamo o tem, kaj bo v zdravstveni košarici. Tu sta ključni načeli solidarnosti in učinkovitosti. Slednja je povezana s presojo ustvarjene vrednosti glede na vloženi denar. Pri investicijah v nov preventivni program, novo zdravilo ali sodobno diagnostiko je torej treba stroške primerjati z učinki z vidika vseh deležnikov, torej boljše zdravstvene izide bolnikov, prihranke, ki se dosežejo v drugih delih zdravstva, manjše izgube produktivnosti v gospodarstvu, manjše breme družinskih članov in tako dalje.

Kakšna je po vašem mnenju učinkovitost porabe sredstev v našem zdravstvenem sistemu? Kakšne mehanizme bi bilo potrebno vpeljati, da bi lahko merili učinkovitost porabe sredstev?

Učinkovitost lahko razumemo ožje ali širše. Lahko torej opazujemo, ali obstoječe zdravstvene storitve določene kakovosti res opravimo z minimalno porabo resursov in posledično minimalnimi stroški ali ne. Tu je ključna ustrezna organizacija izvajalcev, učinkoviti procesi znotraj in med zdravstvenimi organizacijami, odpravljanje podvajanja preiskav, učinkovite nabave itd. Poleg managementa izvajalcev lahko za večjo učinkovitost veliko naredi tudi plačnik z načini plačevanja izvajalcev. Učinkovitost se je skozi čas precej izboljšala z uporabo plačilnih modelov, ki imajo vgrajene spodbude za učinkovitost. Teh ni, če plačnik izvajalcem refundira stroške. Te spodbude so šibke tudi, če se izvajalce plačuje po ležalni dobi ali za vsako opravljeno storitev. Glavarinski sistem financiranja za na primer splošne zdravnike ali plačevanje po skupinah primerljivih primerov za akutne bolnišnične obravnave pa je z vidika učinkovitosti stimulativno. V Sloveniji se na prvi pogled zdi, da smo z vidika plačilnih modelov primerljivi s tujimi državami, a »hudič je vedno v podrobnostih«. Plačilne modele je treba redno posodabljati in upoštevati pri tem realne stroške domačih izvajalcev. Te naloge ZZZS žal ne opravlja dobro, kar je povezano tudi z neustreznim spremljanjem stroškov po bolniku s strani izvajalcev. Poskus ZZZS, da na podlagi stroškovne analize v slovenskih bolnišnicah za obdobje 2017-2019 opredli prve slovenske uteži za skupine primerljivih primerov, ni uspel ravno zato, ker večine stroškov ni bilo mogoče razdeliti po bolnikih, ampak po ključih, kot je ležalna doba. Tak ključ pa neučinkovitost v bistvu »nagradi«.

Če učinkovitost razumemo širše, pa tudi ustrezno ažurirano plačevanje po skupinah primerljivih primerov ni rešitev. Še vedno ta način plačevanja namreč v svoji osnovi obliki pomeni, da plačujemo za opravljen nabor storitev ob določenih kontrolah rehospitalizacij in bolnišnične umrljivosti, a brez upoštevanja dejanskih izidov zdravljenja z vidika bolnika. Če je storitev izvedena tehnično brezhibno, a ne izboljšuje zdravstvenega stanja bolnikov, so to v bistvu zavrženi resursi. Zdravstveni sistemi bodo morali biti že v bližnji prihodnosti osnovani na vrednosti, koncept, ki ga angleško imenujemo »value-based healthcare«.

Kje bi po vašem mnenju lahko v sistemu ustvarili prihranke, ki bi jih namenili za prepotrebne investicije?

Ločiti je treba med investicijami v materialne zmogljivosti, torej v novo opremo, prostore in informacijske rešitve, ter investicijami v smislu uvajanja novih načinov obravnave bolnikov in novih zdravil. Pri iskanju virov za te različne investicije je treba upoštevati specifično ureditev našega zdravstvenega sistema. Dodatni viri za investicije v materialne zmogljivosti se v našem sistemu za državne izvajalce zagotavljajo iz proračunskih sredstev, pri čemer naj bi se kot podlaga za dodelitev dodatnih virov upoštevala analiza stroškov in dobrobiti takšne investicije. Zelo nerodno pa je, da so tovrstni izdatki zelo občutljivi na ciklična gibanja v gospodarstvu. Po gospodarski krizi leta 2009 so se investicijski izdatki precej znižali. Po drugi strani pa so krize lahko tudi priložnost. Obvladovanje koronakrize bo tako s pomočjo evropskih sredstev prineslo dodatne vire za investicije v materialne zmogljivosti. Se pa v tem skriva tudi velika nevarnost, da bomo zagotovili dodatne prostore in opremo, ne bodo pa zagotovljeni kadri ali viri za tekoče izdatke opravljanja dejavnosti z novimi materialnimi zmogljivostmi.

Omenili ste, da so tudi nova zdravila, cepiva in nove tehnologije investicije. Kakšen bi moral biti sistem, da bi lahko hitreje uvajali inovativna zdravila in terapije?

Če opazujemo uvajanje novih zdravstvenih programov in inovativnih zdravil, je zagotovo določene prihranke mogoče doseči z odpravljanjem obstoječih neučinkovitosti pri izvajalcih in plačnikih, a bo treba zagotoviti tudi dodatne vire financiranja in predvsem prerazporediti obstoječi zdravstveni proračun z upoštevanjem tega, kje z dodatnimi viri dosegamo največje učinke. Krepitev kapacitet za presojanje upravičenosti vključevanja novosti v javno financiranje je s tega vidika ključno. Nujno pa bo še nekaj. Presojo upravičenosti investicij v nove zdravstvene programe in tehnologije bo treba prilagoditi na način, da se bodo upoštevali njihovi učinki z družbenega vidika in ne samo z vidika ZZZS. Boljše obvladovanje bolezni namreč ne vpliva samo na neposredne zdravstvene izdatke, ampak tudi na breme, ki ga bolezni povzročajo drugim deležnikom v družbi, recimo delodajalcem in družinskim članom.

Od vseh porabljenih finančnih sredstev za zdravstvo, se v Sloveniji za zdravila porabi zgolj okrog 15 %.Tudi po podatkih OECD in EUROSTAT-a nameni Slovenija za zdravila na recept na prebivalca manj od referenčnih držav. Bi lahko z optimizacijo sistema od preostalih 85 % budgeta lahko za nova, inovativna zdravila in nove tehnologije, namenili kakšen odstotek več?

Najprej je treba opozoriti, da OECD in Eurostat države primerjata na podlagi podatkov, ki se zbirajo po mednarodno usklajeni metodologiji. Gre za Nacionalne zdravstvene račune, ki sem jih že omenila. Zagotavljanje mednarodne primerljivosti podatkov pa ni preprosto, ker so zdravstveni sistemi zelo različno urejeni. Tako se izdatki za zdravila, ki jih omenjate, nanašajo samo na zdravila na recept in na zdravila brez recepta, ki jih plačujemo iz žepa. Leta 2019, kar so zadnji razpoložljivi podatki, so prvi znašali v Sloveniji 547 milijonov evrov, drugi pa 140 milijonov evrov. V proučevanih državah pa ti podatki ne zajemajo zdravil, ki se potrošijo v zdravstvenih ustanovah. Izbrana tovrstna zdravila ZZZS bolnišnicam in zdravstvenim domovom refundira posebej na podlagi njihove razvrstitve na posebna seznama A in B. Izdatki ZZZS za ta zdravila so zaradi širitve teh seznamov od leta 2018 do leta 2020 narasli z dobrih 110 na slabih 150 milijonov evrov. Mnogih zdravil, ki se potrošijo v zdravstvenih ustanovah, pa ZZZS ne refundira posebej, ampak jih izvajalci krijejo iz sredstev, ki jih iz obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja dobijo za zdravstvene storitve. Teh je za okoli 100 milijonov evrov letno.

Rast izdatkov za zdravila je podobno kot rast izdatkov za materialne zmogljivosti precej pod vplivom makroekonomskih razmer. Po krizi leta 2009 so se izdatki za zdravila na recept na primer precej znižali, zadnjih nekaj let pa so izdatki za zdravila recept naraščali počasneje kot vsi odhodki ZZZS, rast izdatkov za zdravila s seznama B pa je bila občutna. Vsekakor bo ohranjanje dobre dostopnosti do novih zdravil in do drugih inovacij zahtevalo optimizacijo sistema in odpravljanje neučinkovitosti, kar sem naslovila v svojem odgovoru na vaše tretje vprašanje. Kljub rasti razpoložljivih virov za zdravstvo pa vsega ne bomo mogli zagotoviti in tako bo treba sprejemati ne samo odgovorne odločitve, katere nove tehnologije vključiti v financiranje, ampak tudi zavestne, a nepriljubljene odločitve o tem, katerih manj učinkovitih tehnologij in načinov obravnave v košarici ne bo več ali pa bodo cenejše.   

Katere strukturne spremembe so potrebne, da bi bili pri finančnemu vložku države pri izdanih zdravilih bolj primerljivi z drugimi evropskimi državami?

Zagotovo vzpostavitev učinkovitejšega sistema presoje upravičenosti investicij v vse vrste inovacij. Ključni besedici sta »vse vrste«. Sistem presoje inovacij je namreč pri nas daleč najbolj razvit ravno za zdravila, čeprav ni optimalen. Odločanje o drugih tipih inovacij pa je precej manj strukturirano in transparentno. Glede na delež, ki odpade na ostale zdravstvene izdatke z izjemo zdravil, je jasno, da je mogoče na številnih področjih doseči občutne premike. Dejstvo pa je, da je dostop do inovacij zelo odvisen tudi od razvitosti države ali bolje od deleža, ki ga države zdravstvu namenjajo. Dokler bomo na povprečju EU z vidika celotnih izdatkov, bomo žal težko nadpovprečni z vidika dostopnosti do inovacij. Odnos do zdravstva bomo torej morali spremeniti in sistematično pristopiti k ustreznemu kombiniranju javnih in zasebnih virov njegovega financiranja.  

Za bolnike je glavnega pomena zagotavljanje univerzalnega dostopa do kakovostnega zdravljenja in zdravil, terapij in cepiv takoj po odobritvi Evropske agencije za zdravila (EMA). Vendar prihaja do velikih razlik pri dostopnosti novih zdravil med državami Severne in Zahodne Evrope v primerjavi z državami Južne in Vzhodne Evrope. Zakaj?

Prvi razlog je zagotovo razvitost držav in s tem povezana višina zdravstvenih izdatkov. V Nemčiji in Avstriji, po katerih se radi zgledujemo, znašajo tekoči zdravstveni izdatki okoli 11 % BDP, pri nas pa dobrih 8 %. Pomemben dejavnik razlik je tudi sistemska ureditev presojanja upravičenosti vključevanja inovativnih zdravil v kolektivno financiranje in predvsem kapacitete ter kompetence za tovrstno odločanje. HTA oziroma vrednotenje zdravstvenih tehnologij je pri nas podhranjeno in ni ustrezno urejeno. V tujini je to naloga neodvisnih agencij, ki imajo visoko usposobljene strokovnjake za tovrstne presoje in so ločene od plačnikov.

Ker v Sloveniji premalo denarja namenimo upravljanju in koordinaciji zdravstvenega sistema, kot majhna država pogosto počakamo na presojo tujih agencij. Izpostaviti pa je treba, da primerjave odločitev različnih agencij glede določenega zdravila kažejo, da se ne odločajo v vseh primerih enotno. Na to namreč vedno vplivajo tudi lokalne posebnosti, kultura, vrednote in seveda ekonomska moč države.    

Ne izvirajo pa vse ovire samo iz proračunskih omejitev našega zdravstva in sistemske ureditve vključevanja zdravil v kolektivno financiranje. Pomemben vidik je tudi velikost trga. Večje države imajo pri časovnici vstopa na trg s strani inovativnih farmacevtih družb praviloma prednost. Pa še en pomemben element je treba izpostaviti, in sicer prisotnost inovativnih družb v Sloveniji. Nekatere multinacionalke se v zadnjih letih že zapustile Slovenijo in računamo lahko, da bodo te družbe regulatorne aktivnosti in distribucijo v bodoče izvajale preko specializiranih posrednikov, kar pa ni primerljivo z njihovo neposredno prisotnostjo v državi, zato bo v Sloveniji treba tudi na tem področju poskrbeti za ustrezne spodbude.

Kam se po dostopnosti zdravil uvršča Slovenija, v kateri del Evrope? In kolikšen je pri nas približen čas do razpoložljivosti zdravil po izdanem dovoljenju za promet?

Če za presojo dostopnosti do inovativnih zdravil vzamemo podatke Evropske zveze združenj farmacevtske industrije, ugotovimo, da smo malo nad povprečjem EU. Leta 2020 so imeli bolniki v Sloveniji dostop do 78 od 152 inovativnih zdravil, ki so v obdobju 2016-2019 dobila dovoljenje za promet po centraliziranem postopku s strani Evropske agencije za zdravila. EU povprečje bilo nekoliko nižje, in sicer 74. Slovenija je primerljiva recimo z Belgijo, Portugalsko, Škotsko, Grčijo, Španijo in Norveško, precej pa zaostajamo za Nemčijo s 133 in Avstrijo s 124 razvrščenimi zdravili. Se pa uvrščamo znatno bolje kot druge države srednje in vzhodne Evrope, kot so na primer Madžarska, Estonija, Poljska in Slovaška. Podobno velja tudi za čas od pridobitve dovoljenja za promet do razpoložljivosti za bolnike v določeni državi, ki je v Sloveniji v povprečju 581 dni, v EU pa 504 dni.

Najhitreje so nova zdravila dostopna bolnikom v Nemčiji, v povprečju 120 dni, na Poljskem in v Romuniji pa ta čas presega 800 dni.   

Katere spremembe v zdravstvenem sistemu bi bile po vašem mnenju potrebne, da bi ta ostal vzdržen, bolniki pa bi ohranili dober dostop do zdravil, vključno z novimi prebojnimi terapijami?

Zdravstveni sistem je kompleksen in ni dovolj, da spremenimo določen element, če pri tem ne zagotovimo, da je ta v sozvočju z ostalimi gradniki sistema. Potrebnih sprememb je veliko. Pred sedmimi leti smo na Ekonomski fakulteti Univerze v Ljubljani skupaj z ostalimi ključnimi deležniki v zdravstvu pripravili predlog 82 reformnih ukrepov. Nekateri so se nanašali na spremembo financiranja in uvedbo dveh reguliranih košaric A in B, pri čemer bi eno v celoti brez dopolnilnega zavarovanja financiral ZZZS, drugo pa z regulacijo obsega in premij dodatna prostovoljna zavarovanja na podlagi necenovne konkurence. Tu je ključno, da ohranimo komplementarno vlogo med obveznim in prostovoljnim zavarovanjem, saj so slednje z vidika solidarnosti in dostopnosti do zdravstvenih storitev in zdravil boljša rešitev kot plačila iz žepa, prav tako pa si ne želimo vzporednega zdravstvenega sistema, ki bo dostopen samo določenim skupinam prebivalstva. Drugi ukrepi se nanašajo na vrednotenje tehnologij in na vlogo in delovanje plačnikov, ki morajo biti aktivni kupci, prilagajati vsebino zdravstvene košarice potrebam in uvajati spodbude za večjo učinkovitost na strani uporabnikov (na primer z doplačili in vratarsko funkcijo primarnega zdravstva) in izvajalcev (z ustreznimi sodobnimi plačilnimi modeli, ki odražajo realno stanje slovenskih zdravstvenih izvajalcev in upoštevajo tudi izide zdravljenja). Potrebni pa so tudi številni ukrepi, ki se nanašajo na oblikovanje mreže izvajalcev in upravljanje ter management izvajalcev.

Če se zavedaš petih razlogov za čakalne dobe (1. premalo denarja za financiranje zdravstva, 2. nezadostne kapacitete, 3. neizkoriščenost materialnih in kadrovskih zmogljivosti, 4. nasladnost med strukturo ponudbe in strukturo povpraševanja v zdravstvu ter 5. odsotnost ustreznih spodbud oziroma mehanizmov, s katerimi vplivamo na obnašanje uporabnikov in zdravstvenih izvajalcev), hitro vidiš, kje vse so potrebne spremembe. Pri reformi zdravstvenega sistem pa ne smemo pozabiti, da je treba okrepiti tako zdravstvene dejavnosti kot vse podporne sisteme, brez katerih je zdravstveni sistem kot razglašen orkester.