Na Onkološkem inštitutu Ljubljana so novembra lani operirali bolnika, ki naj bi imel raka želodca. Želodec so mu odstranili, a pozneje ugotovili, da pacient v resnici ni zbolel za rakom.
Šlo je za pacienta, ki so mu tkivo za preiskave odvzeli v medincinskem centru Barsos. Najbolj verjetno je, da se je zamenjava vzorcev zgodila prav na tej kliniki. Direktorica Barsosa Urša Murn je pojasnila, da so 4. oktobra opravili gastroskopijo želodca pri dveh pacientih. Pri obeh so odvzeli vzorec za histopatološki pregled in ju poslali na Inštitut za patologijo ljubljanske Medicinske fakultete. Pri tem pa so zelo verjetno zamenjali histopatološke vzorce pacientov.
Ministrstvo za zdravje obžaluje hudo napako
Na ministrstvu za zdravje obžalujejo, da je prišlo do hude napake, zamenjave tkivnih vzorcev dveh pacientov. Zavedajo se resnosti situacije, ki vpliva na paciente, njihove svojce in tudi na zdravstveno osebje. Vse vpletene institucije bodo pozvali k uvedbi internega strokovnega nadzora.
Na ministrstvu so bili o zamenjavi histopatološkega materiala obveščeni v četrtek, ko je izvajalec zdravstvene dejavnosti opozorilni nevarni dogodek prijavil po predvidenem protokolu, so sporočili.
Protokol sicer nalaga izvajalcem, da najkasneje v 48 urah po dogodku oziroma po odkritju anonimizirano sporočijo opozorilni nevarni dogodek na urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu, v svoji organizaciji pa v roku 45 dni izvedejo analizo vzrokov in načrt ukrepanja. Poročilo o realizaciji ukrepov, predvidenih za preprečitev morebitnih podobnih odklonov, morajo v treh mesecih po dogodku poslati na omenjeni urad.
Na ministrstvu so še zapisali, da protokol ne predvideva takojšnjega obveščanja javnosti. "Je pa prav, da je javnost obveščena in seznanjena z anonimiziranim poročilom po opravljeni analizi."
Na Inštitutu za patologijo so v enem izmed vzorcev ugotovili prisotnost rakavih celic, na podlagi te ugotovitve pa je bil pacient napoten na Onkološki inštitut, kjer so ga prvič pregledali v drugi polovici oktobra. Že v novembru so opravili operativni poseg, pri tem pa v analizo poslali odstranjeno tkivo. Ugotovili so, da v tem tkivu ni bilo rakavih celic.
Kje v postopku je prišlo do napake pri Barsosu, z gotovostjo še ne morejo povedati. Že samo dejstvo, da se je zamenjava zgodila, pa globoko obžalujejo. Sprejeli so dodatne preventivne ukrepe, je povedala Murn. Zaradi suma, da je prišlo do zamenjave vzorcev tkiv, so sprožili preiskavo izvedenih postopkov ter Inštitut za patologijo zaprosili za ponovno analizo in identifikacijo vzorcev. Prejeti rezultati so sum potrdili. O tem so nemudoma obvestili oba pacienta, je poudarila Murn. S pacientoma so v stiku in bodo v neposrednem sodelovanju z njima poiskali tudi najustreznejše rešitve, ki jima bodo lahko vsaj malo ublažile situacijo, je napovedala direktorica.
Medicinski center Barsos je po besedah direktorice urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu pri ministrstvu za zdravje zaprosil za nadzor. Uradu so dogodek tudi prijavili.
Na Inštitutu za patologijo in na Onkološkem inštitutu so tudi opravili revizijo postopkov, povezanih s tem primerom, in ugotovili, da pri njih do zamenjave vzorcev ni prišlo.
