Zadnje mesece smo priča javni razpravi o strokovnem dokumentu Poklicne kompetence in aktivnosti izvajalcev v dejavnosti zdravstvene nege. Dokument opredeli, kaj glede na doseženo stopnjo izobrazbe lahko delajo diplomirane medicinske sestre in tehniki zdravstvene nege. Razlika med tema dvema poklicnima skupinama je v stopnji izobrazbe in pridobljenih poklicnih kompetencah za delo z bolnikom. Tehniki zdravstvene nege imajo srednješolsko strokovno izobrazbo, diplomirane medicinske sestre pa visokošolsko. Države Evropske unije (EU) in druge razvite države so že pred desetletji uredile izobraževanje v zdravstveni negi in ga postavile na visokošolsko raven ter v zdravstvenih timih in timih zdravstvene nege vzpostavile razmerje vsaj 70 odstotkov diplomiranih medicinskih sester in 30 odstotkov tehnikov zdravstvene nege. Slovenija bi bila k temu morala pristopiti najkasneje ob vstopu v Evropsko unijo leta 2004, pa tega ni naredila. Ministrstvo za zdravje in tudi ministrstvo za šolstvo nista izkazovala interesa za pogovor o obsegu srednješolskega in visokošolskega izobraževanja v zdravstveni negi in pridobitvi kohezijskih sredstev za šolanje manjkajočega visokošolskega kadra v zdravstveni negi, kljub stalnim opozorilom stroke.
To, kar se dogaja v Sloveniji, ni v korist pacientov, je pa v korist tistim, ki v vreči denarja za zdravstvo vidijo le sebe
Grob poseg v avtonomijo stroke zdravstvene nege
Zato si kot raziskovalka zdravstva in redna profesorica na zdravstvenih študijskih programih postavljam vprašanje, kako je mogoče, da Zdravniška zbornica strokovnega dokumenta "kompetence v zdravstveni negi" ne podpre in da zagovarja večinsko prisotnost srednješolskega negovalnega kadra v zdravstvenem sistemu. Dokumentu je dal soglasje tudi zdravstveni svet kot najvišji strokovni organ v zdravstvu, večinsko v njem sedijo akademsko izobraženi zdravniki. Kljub temu Zdravniška zbornica z zdravniškim društvom in sindikatom Fides zahteva odpravo dokumenta. Medicina kot stroka in znanost bi morala stremeti k razvoju vseh sodelavcev v zdravstvenem timu in ne samo zdravnikov, ker je to v korist učinkovite zdravstvene obravnave.
Izobraževanje doktorjev medicine ureja ista evropska direktiva kot izobraževanje diplomiranih medicinskih sester. Si predstavljate, da bi zbornica zdravstvene nege in sindikati tega področja izražali nestrinjanje s šestletnim študijem medicine v Sloveniji, saj direktiva od leta 2013 predpisuje vsaj pet let, in bi od ministra za zdravje zahtevali, da naj šestletni študij medicine skrajša, ker tako dolgo izobraževanje ni finančno vzdržno in se dajo vse kompetence zdravnika naučiti v petih letih in ob delu? Zdravstvena nega se namreč v tem trenutku sooča s tem, da zdravniške organizacije menijo, da visokošolsko izobraženih medicinskih sester potrebujemo za vzorec in da naj dela srednješolski kader, saj zna, ker smo ga že leta postopno prisiljevali, da se je kompetenc priučil ob delu. Prepričani so, da o kompetentnosti izvajalcev zdravstvene nege lahko presojajo oni.
Ali zdravniške organizacije res mislijo, da lahko triletni visokošolski strokovni študij s 5400 urami primerjajo z aktualnim srednješolskim strokovnim programom, ki zajema le 2500 ur strokovnega izobraževanja, preostalih 2150 ur pa je namenjenih srednješolskim obveznim vsebinam (slovenski jezik, matematika, fizika, biologija, tuji jezik idr.), da ne omenimo razlik med zahtevnostjo znanj in pridobljenih kompetenc na srednješolski in visokošolski ravni? Ali res mislijo, da se tehniki zdravstvene nege učijo vse tisto, kar imajo v programu diplomirane medicinske sestre? Dejstvo je, da biti zdravnik še ne pomeni biti kompetenten za presojo kompetenc študija zdravstvene nege in drugih zdravstvenih strok. Priča smo grobemu posegu v avtonomijo stroke zdravstvene nege. Tako Fides kot zdravniško društvo in zbornica s svojimi skupnimi izjavami zgolj dajejo potuho nekaterim direktorjem in glavnim medicinskim sestram zdravstvenih zavodov, ki tehnice in tehnike zdravstvene nege že leta silijo v izvajanje diagnostično-terapevtskih posegov, ki niso del njihovega šolanja in poklicnih kompetenc. Prikazovanje primera enega oddelka v splošni bolnišnici v Šempetru, ki ga vodi predsednik sindikata Fides, ni reprezentativen vzorec za Slovenijo. Tako posploševanje je nedopustno. Novinarji bi morali vedeti, da tako tendenciozno prikazovanje ni koristno za ureditev razmer.
Zavajanje o jemanju kompetenc
V medijih lahko zasledimo tudi očitke, kako se srednjim medicinskim sestram (SMS) jemljejo kompetence. To ne drži. Dejstvo je, da kultne kompetence, o katerih danes mediji poročajo, da so odvzete srednjim medicinskim sestram, že od leta 1981 niso ali sploh niso bile v srednješolskih programih, gospe, šolane po programu medicinska sestra ambulantno-bolnišnične smeri, pa so danes stare 54 let in več. Poleg štiriletnega teoretičnega strokovnega izobraževanja, ki je vključevalo tudi vsebine splošne izobrazbe, so imeli dijaki omenjenega programa še 3067 ur teoretičnih in praktičnih strokovnih vsebin, po prenovi pa je število ur padlo na 1817. Naj opozorim: zahteva evropske direktive je najmanj 4600 ur izključno strokovnega izobraževanja na visokošolski ravni! Zato moram odločno povedati, da gre za veliko zavajanje pri trditvah, da se tehnicam/tehnikom zdravstvene nege (TZN), v praksi jim rečejo srednje medicinske sestre (SMS), odvzemajo določene kompetence, saj jim nikoli niso bile dodeljene s programom izobraževanja in pripravništvom in tudi ne z opisi delovnih mest. Naj naštejem nekaj primerov: trditev, da TZN ne smejo previjati ran, se pravilno glasi, da TZN samostojno previjajo sveže rane brez zapletov celjenja, sodelujejo pa pri prevezu kroničnih in opeklinskih ran (že od 1981. in tudi prej). TZN nimajo in nikoli niso imeli kompetence pobiranja šivov. Priprava infuzij in nastavitev infuzij ni bila nikoli v kompetenci TZN, TZN lahko zamenjajo infuzijsko steklenico, opazujejo vbodno mesto in pacienta, regulirajo pretok infuzije glede na predpisano hitrost ter po končani terapiji infuzijo odstranijo. TZN lahko izvedejo aspiracijo iz ust in nosu, ne pa iz trahealne kanile, saj gre za tvegan vstop v spodnje dihalne poti in je za ta terapevtski poseg kompetentna diplomirana medicinska sestra (DMS). TZN nimajo kompetence za uvajanje urinskega katetra pri ženski, urinski kateter pri moškem pa lahko uvede le zdravnik. Tudi snemanje EKG ni v programu srednješolskega izobraževanja in še bi lahko naštevala.
38. člen novele zakona o zdravstveni dejavnosti
Dejstvo je, da ima država izjemno mačehovski odnos do medicinskih sester, tako do tistih s srednješolsko izobrazbo kot do tistih z visokošolsko. Tiste s srednjo šolo sili v izvajanje del in nalog, ki od leta 1981 niso več del njihovih kompetenc ali niso bile že pred tem, in sicer to počne tako, da ne zagotavlja zadostnega števila diplomiranih medicinskih sester. Kompetence, sprejete leta 2008, so priloga kolektivne pogodbe za medicinske sestre, pa jih delodajalci še vedno kršijo in se niso lotili prestrukturiranja delovnih mest, z razlago, da Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) ne plača diplomiranih medicinskih sester. A dvigovanje plačnih razredov zdravnikov pa plača?
Tako Fides kot zdravniško društvo in zbornica s svojimi skupnimi izjavami zgolj dajejo potuho nekaterim direktorjem in glavnim medicinskim sestram zdravstvenih zavodov
Kje je zavedanje o pomenu znanja?
Manevri zdravniških organizacij in direktorjev zdravstvenih zavodov, ki bi sicer morali napeti vse moči, da prepoznajo čim več TZN v kompetencah DMS, niso koristni. Še več, zdravniške organizacije in nekateri direktorji zdravstvenih zavodov sporočajo, da o vplivu stopnje izobrazbe in števila medicinskih sester na izide zdravstvene obravnave in varnost pacientov ne vedo ničesar ali zelo malo in da sta jim na dokazih podprti zdravstvena obravnava in varnost pacientov popolnoma tuji. V Sloveniji se vztrajno izogibamo znanstvenim spoznanjem raziskav evropskega konzorcija RN4CAST, ki je izvedel raziskave o povezavah med izobrazbo in številom medicinskih sester ter izidi zdravstvene obravnave pri pacientih v več kot tridesetih državah sveta. Raziskavo je v Evropi podprla Evropska komisija, v prvi fazi pa je bila izvedena v devetih državah (Belgija, Anglija, Finska, Irska, Nizozemska, Norveška, Španija, Švedska, Švica), čemur so sledile še preostale. Slovenija ni pokazala zanimanja za sodelovanje. Pokazalo se je, da so imeli kirurški in internistični pacienti na bolnišničnih oddelkih značilno več neželenih izidov in zapletov zdravljenja, če je bilo v skupnem številu kadra v zdravstveni negi manj visokošolsko izobraženih medicinskih sester. Raziskava je bila izvedena v 300 bolnišnicah na več kot 400.000 pacientih in 26.500 medicinskih sestrah.
Ta raziskava je spodbudila številne evropske države, da so triletne visokošolske strokovne programe preoblikovale v štiriletne univerzitetne programe, saj se je pokazala razlika v korist štiriletnega študija. Še več, isti konzorcij je raziskoval tudi učinek pomanjkanja medicinskih sester v času globalne krize in njihovo nadomeščanje z manj izobraženim kadrom, kot predpisuje direktiva. Vključenih je bilo več kot 13.000 medicinskih sester, 243 bolnišnic in 18.800 pacientov v šestih evropskih državah (Anglija, Belgija, Finska, Irska, Španija, Švica). Raziskava jasno opozori, da zmanjševanje števila visokošolsko izobraženih medicinskih sester povečuje negativne izide zdravljenja kirurških in internističnih pacientov. Rezultati te raziskave so pomembno prispevali k povečanju plač medicinskih sester in promociji poklica v razvitih evropskih državah.
V imenu pacientov?
To, kar se dogaja v Sloveniji, ni v korist pacientov, je pa v korist tistim, ki v vreči denarja za zdravstvo vidijo le sebe. Kaže tudi na to, da na usposobljenost zdravstvenih menedžerjev in na dokazih podprt zdravstveni menedžment, kakovost in varnost zdravstvene obravnave v Sloveniji ne damo nič in da sta redkokdaj v ospredju strokovna usposobljenost in menedžersko znanje za vodenje zavoda. Politika se nedopustno vmešava v imenovanje direktorjev. Raziskovalci tudi ugotavljamo, da glavne medicinske sestre zavodov ne sledijo spoznanjem o pomenu usposobljenosti kadra v zdravstveni negi, saj bi drugače vodstvu predlagale postopno spremembo kadrovske strukture v zdravstveni negi vsaj od leta 2008 naprej, ko se zavestno krši kolektivna pogodba, sprejeta novela zakona v letu 2017 je pa dala jasne zadolžitve, da je spremembe treba narediti. Enako odgovornost nosi plačnik storitev ZZZS, ki ne sledi spremembi v delitvi dela in potrebam po povečevanju števila diplomiranih medicinskih sester. Sedaj delodajalci pravijo, da nimajo denarja za dvig enega plačnega razreda ali napotitev na šolanje. Eden od zadnjih aneksov, ki ga je dosegel Fides, je omogočil dvig za pet plačnih razredov, pa se zdravstveni sistem ni sesul, čakalne vrste pa tudi ne zmanjšale, le modra knjiga zdravniških standardov in normativov se postopoma uresničuje.
Medicinske sestre niso nič komentirale modre knjige, pa bi jo lahko, saj bi po mednarodno uveljavljeni praksi lahko prevzele nekatera dela in naloge ter razbremenile zdravnike. S tem bi pocenili zdravstveno obravnavo ob enako dobrih rezultatih za paciente in povečali dostopnost do zdravstvenih storitev. Razvite države namreč že leta pospešeno vlagajo v razvoj strokovnih magisterijev za DMS, ki so usmerjeni v različna klinična področja. Predvsem je tega veliko na primarni ravni, kjer so potrebe po zdravstvenih storitvah največje. Zdravniške organizacije take pristope opišejo kot "vrivanje" v zdravniške time. Takšna stališča so zastarela in niso blizu mednarodnim usmeritvam, da v zdravstvu potrebujemo medpoklicno sodelovanje in prerazporejanje kompetenc ter tesno sodelovanje med magistrom medicine s specializacijo in magistrom zdravstvene nege. Okrepitev tima družinske medicine s še bolj izobraženo referenčno DMS bi povečala učinkovitost in kakovost dela. Ta pristop ni "vrivanje", temveč pomeni usklajeno in timsko delo med zdravnikom in medicinsko sestro, po izdelanih protokolih zdravstvene obravnave, v katerih je jasno določeno, pri katerih simptomih, rezultatih anamneze in preiskavah je treba pacienta usmeriti k zdravniku družinske medicine. Gre izključno za sodelovalni pristop, ki ima veliko varnostno zaščito in se uporablja v razvitem svetu. Raziskave visoke ravni zaupanja so pokazale, da nevarnosti za tveganja napačne obravnave ni ob jasno določeni razmejitvi in protokolih obravnave ter ob ustrezni podiplomski izobrazbi.
Zato naj si slovenski državljani želijo, da bi bilo tega "vrivanja" v zdravniške time čim več, ker jim bodo na ta način zdravstvene storitve bolj dostopne, zdravniki s tem ne bodo nič izgubili pri statusu, moči in vlogi v zdravstvenem sistemu, imeli pa bodo pomembno več časa za hujše bolnike. Pridobil bo državljan. Podoben primer neprimernega organiziranja zdravstvene obravnave so tudi diplomirane babice, ki kljub temu, da so usposobljene za vodenje zdrave nosečnosti in jemanje brisov za presajanje raka materničnega vratu, tega v Sloveniji ne smejo izvajati. V javnosti pa se prikazuje, da je premalo ginekologov. Po podatkih EU jih ni premalo, samo delo je treba prerazporediti.
To se seveda še nekaj časa ne bo zgodilo, saj je Slovenija na repu držav EU po številu DMS (tudi babic) na tisoč prebivalcev. Slovenija ima tri DMS na tisoč prebivalcev, Avstrija 6,7 DMS. Soočamo se namreč z velikim pomanjkanjem DMS, zaradi česar v njihove kompetence vstopajo TZN, ki se za to niso izobraževali. Tako DMS dnevno prevzemajo veliko odgovornost in so pod stresom, kako zagotoviti varno zdravstveno nego ter vse povezane vire, govorijo pa jim, da jih ne potrebujejo. Zato z oviranjem dokumenta zaviramo razvoj stroke, zaviramo interes za ta poklic in mlade diplomirane medicinske sestre potiskamo na delo v tujino, kjer se lahko razvijajo, imajo spodbudno plačilo za delo, dobre delovne pogoje in razumen delovnik, da si lahko tudi ustvarijo družino.
Pri primerjavah o visokošolskem izobraževanju se veliko izrablja poenostavljanje izobraževanja v Nemčiji in Avstriji, češ da imajo tam medicinske sestre samo srednjo šolo. To ne drži. Tisti, ki so se vpisali v študij, so imeli vsaj deset let predhodne izobrazbe splošne smeri in v študiju zdravstvene nege nikoli niso imeli splošnih vsebin izobraževanja, temveč izključno strokovne vsebine po direktivi v obsegu najmanj 4600 ur v treh letih študija. Izobražujejo tudi asistente v zdravstveni negi, ki imajo od 1500 do 2000 ur izključno strokovnega izobraževanja, kar je primerljivo z našimi TZN. Avstrija je študij zdravstvene nege dala izključno na visokošolsko raven in ni več izobraževanja ob bolnišnicah, Švica je to naredila leta 2004, Nemčija reformo ukinitev šol ob bolnišnicah izvaja. TZN v omenjenih državah ne dobijo delovnega mesta DMS, temveč mesto pomočnika v zdravstveni negi.
Za nastalo situacijo ima veliko masla na glavi tudi ministrstvo za zdravje, ki zelo dobro pozna direktivo, saj je njen skrbnik, vendar v zdravstvenih zavodih ne ukrepa, da bi se stopnja izobrazbe v zdravstveni negi dvignila na raven, primerljivo z državami EU in OECD, saj še danes nimamo kadrovskih normativov, ki bi upoštevali kompetence poklicev ... Večina ministrov za zdravje je bila zdravnikov in nobeden ni poskrbel za medicinske sestre in prenos direktive v prakso in tudi ne za druge zdravstvene poklice. Če omenjena direktiva velja za zdravnike, zobozdravnike, babice in farmacevte, zakaj ne velja za medicinske sestre? Direktiva namreč jasno opisuje izobraževanje za poklic medicinske sestre splošne smeri. Zato je minister Šabeder potegnil pravo potezo in upam, da bo pri njej vztrajal.
Poziv zdravniškim organizacijam
Spoštovani predstavniki zdravniških organizacij, od vseh vas se pričakuje, da stopite na stran znanja v zdravstveni negi in s tem izkažete, da vam je mar za paciente, da podpirate odpravo vseh dosedanjih krivic vsem, ki so prispevali k zdravstveni negi zdravih in bolnih, pa niso imeli ustrezne izobrazbe, zahtevajte, da delodajalci dosledno upoštevajo 38. člen novele.
Zdravstveni sistem mora biti urejen, dostopen in učinkovit, da lahko neposredni izvajalci zdravstvenih storitev zagotavljajo kakovostno, varno in učinkovito zdravstveno obravnavo. To velja tudi za medicinske sestre, ki nikakor niso asistentke zdravnikom, temveč avtonomna stroka, ki sodeluje z zdravniki in drugimi strokami pri zdravstveni obravnavi pacienta in za to nosi tudi svoj del odgovornosti.
Še noben zdravnik ni šel namesto medicinske sestre na sodišče, ko je bilo to treba. Toliko o nosilcih in odgovornostih.
•••
Red. prof. dr. Brigita Skela Savič, znanstvena svetnica, članica upravnega odbora Mednarodnega sveta medicinskih sester
