Podatki zadnjega registra raka razkrivajo, da v Sloveniji v zgodnjem stadiju odkrijemo le 22,9 odstotka pljučnih tumorjev, kar 52,8 odstotka pa jih najdemo prepozno, ko so že razsejani izven pljuč, po telesu bolnika. Ta podatek izpostavljam, ker je pri obravnavi raka ključnega pomena. Bolnika z razsejanim rakom na pljučih namreč ne znamo ozdraviti, medtem ko je prognoza za bolnika s tumorjem v zgodnjem stadiju veliko spodbudnejša in se z novimi perioperativnimi pristopi, namreč z uporabo različnih neoadjuvantnih kombinacij zdravil še izboljšuje. Na žalost tudi v Sloveniji ne iščemo zgodnjih sprememb v pljučih, ampak čakamo na bolj ali manj slučajno odkritje raka v stadijih, ko je za bolnika največkrat prepozno.
Posledice takšnega pristopa se kažejo v drugem podatku našega registra, ki razkrivajo, da je pet let po diagnozi živih le še 24,4 odstotka bolnikov s to obliko raka. Podatki tudi drugod po svetu niso bistveno drugačni, zato je rak na pljučih, z 18 odstotkov vseh smrti, tudi na globalni ravni kriv za največ smrti med vsemi raki. Pljučni rak je namreč odgovoren za več smrti, kot sta rak dojke in rak debelega črevesa skupaj.
V mesecu, ki je posvečen tej bolezni, želim opozoriti na dejstvo, da se pri raku pljuč soočamo s svojevrstnim paradoksom, ki preprečuje učinkovitejše soočanje z njegovim bremenom. Prav pri raku pljuč je namreč potencial za učinkovito ukrepanje zelo velik.
Kdaj bomo storili "vse, kar je v naši moči"?
Skriva se v tesni povezavi s kajenjem, ki je izrazito prevladujoč dejavnik tveganja in v omenjenem (pre)poznem odkrivanju malignih sprememb v tkivu pljuč. Bolezen bi namreč lahko učinkovito nadzorovali z dvema pristopoma, ki na žalost že desetletja ostajata le neuresničena potenciala. Na področju primarne preventive bi se morali odločiti za družbo brez nikotinske odvisnosti in takoj začeti s presejanjem populacije Slovencev z velikim tveganjem za razvoj raka na pljučih.
Raziskave, ki so dokazale neposredno povezavo med kajenjem in rakom na pljučih, imajo že dolgo brado in vendar je družba - iz kapitalskih razlogov - do nikotinske odvisnosti neverjetno tolerantna. Ob prepovedi trženja cigaret in novejših proizvodov, ki dokazano ubijajo svoje uporabnike, bi lahko epidemiologi po dveh do treh desetletjih v registru raka poročali o 80-odstotnem zmanjšanju števila Slovencev z rakom na pljučih. Tolikšen je namreč delež primerov, ki jih raziskave neposredno povezujejo s kajenjem.
Vendar, kljub tesni vzročni povezavi z enim samim dejavnikom tveganja, pljučnega raka nikakor ne moremo uvrstiti med rake, ki bi jih bilo mogoče absolutno preprečiti. V tem kontekstu je zelo nenavadna izjava odgovorne osebe za organizacijo presejalnih programov v naši državi, ki je pred kakšnim letom povedala, da "ni etično in tudi ne strokovno uvajati zgodnjega odkrivanja bolezni s presejanjem, če ne naredimo vsega, kar je v naši moči, da bi preprečljivo bolezen preprečili". Pljučnega raka namreč nismo sposobni absolutno preprečiti. Tega ne znamo, ker ne poznamo vseh dejavnikov tveganja, hkrati pa še zdaleč ne naredimo "vsega, kar je v naši moči".
Družba je namreč kapital postavila pred zdravje in že nekoliko bolj kompleksen izračun bi pokazal, da trenutna računica pobiranja in nenamenske porabe trošarin na tobačne izdelke ne "pokrije" stroškov, ki jih prinese obravnava bolezni, povezanih s kajenjem. Žal trenutno tudi ne naredimo skoraj nič, da bi "preprečili preprečljivo bolezen" in po tej logiki še dolgo ne bo "etično in strokovno" začeti s presejanjem pljučnega raka. Vendar je prav presejanje že nekaj časa ukrep, ki bi ga znali izpeljati in bi z njegovo pomočjo pomembno zmanjšali umrljivost za pljučnim rakom. Največji morilec med vsemi raki vsako leto vzame življenje okoli tisoč dvesto Slovencem. Zakaj torej potiskamo glavo v pesek in čakamo na tumorske stadije, ki so neozdravljivi?
Pljučni rak je odgovoren za več smrti kot rak dojke in rak debelega črevesa skupaj
V desetletju za tretjino manj mrtvih
Pa poglejmo presejalno metodo, ki jo za sistematično odkrivanje oziroma presejanje zgodnjih oblik pljučnega raka priporočajo strokovne smernice. Gre za slikovno računalniško tomografsko (CT) metodo, ki omogoča zelo natančno preiskavo prsnega koša z majhnim odmerkom sevanja, zaradi česar so jo poimenovali s kratico LDCT (Low Dose Computer Tomography). Pionirka tega diagnostičnega pristopa je zagotovo radiologinja iz newyorške bolnišnice Mount Sinai, profesorica Claudia Henschke, ki je desetletje in pol z lastnimi rezultati prepričevala kolege o smiselnosti presejanja tvegane populacije Američanov. Kljub številnim pozitivnim rezultatom, objavljenim v prestižnih znanstvenih revijah, se je klima v strokovni javnosti začela postopoma spreminjati šele po letu 2011, namreč z objavo rezultatov raziskave NLST (National Lung Screen Trial). V populaciji Američanov, presejanih z metodo LDCT, je namreč pokazala 20-odstotno manjšo umrljivost kot v primerljivi populaciji, katerih prsni koš so preiskali s konvencionalnejšim rentgenskim slikanjem.
Ti rezultati bi morali prepričati še zadnje skeptike, vendar trenutna slika držav z nacionalnimi programi tega žal ne potrjuje. Kljub praviloma ustrezni opremljenosti z aparaturami LDCT ga namreč izvajajo le v ZDA, v Evropi pa le v sosednji Hrvaški. In vendar so izjemen potencial metode LDCT po preboju z NLST potrdili v številnih raziskavah, metodološko izpopolnjeni pristopi in podpora umetne inteligence pa so učinkovitost in specifičnost te presejalne metode še izboljšali. Kot je pokazala evropska raziskava NELSON, bi lahko v populaciji brez vsakršnega presejanja, kot je tudi naša, v desetih letih preprečili 30 odstotkov smrti zaradi raka na pljučih.
Slabše kot pred desetletji
Ugotovljena razlika v preživetju v prebojni ameriški raziskavi (NLST) se nanaša na skupino, ki so jo prav tako presejali, vendar s tehnološko manj napredno rentgensko preiskavo prsnega koša. Morda je zanimivo dejstvo, da smo podobno preiskavo, ki smo ji takrat rekli "fluorografiranje", v Sloveniji izvajali med letoma 1947 in 1982. S ciljem razbremenitve od tuberkuloze, ki nas je v tistem času resno ogrožala, so v eni najbolj množičnih javnozdravstvenih epizod v slovenskem zdravstvu preslikali pljuča vsem Slovencem, starejšim od 15 let. Zaradi izboljšanja tuberkulozne obolevnosti smo po letu 1982 prenehali z izvajanjem sistemske rentgenske preiskave prsnega koša, zato danes nimamo pregleda nad respiratornim zdravjem Slovencev.
Stanje je torej slabše kot pred pol stoletja, saj je imelo fluorografiranje - ob nadzoru tuberkuloze - pomembno vlogo tudi pri odkrivanju drugih pljučnih bolezni, pa tudi bolezni srca in žilja, deformacij prsnega koša in podobno. Izjemna izkušnja bi lahko bila odlično izhodišče za izvajanje modernega presejanja tvegane populacije Slovencev z metodo LDCT, ki je neprimerno bolj natančna in hkrati veliko varnejša. Ob raku pljuč omogoča metoda LDCT tudi prepoznavanje drugih bolezenskih sprememb v prsnem košu, kot so specifične spremembe na srcu, kronična obstruktivna pljučna bolezen ipd.
Spodbudno je, da je naš zdravstveni sistem v preteklosti dokazal izjemni organizacijski potencial, manj spodbudno pa je dejstvo, da stroka namesto možnosti za čimprejšnjo uvedbo presejanja išče razloge za njegovo neizvajanje in potiskanje v prihodnost. Mnenje slovenske javnosti je na srečo drugačno.
Sosedi kot svetel zgled
Pri izvajanju presejanja pljučnega raka lahko gotovo pohvalimo naše južne sosede. Na Hrvaškem so namreč nacionalni program presejanja tega raka uvedli pred skoraj štirimi leti. Kot je povedal prof. dr. Marko Jakopović iz zagrebške klinike za bolezni pljuč Jordanovac, so prvo preiskavo LDCT opravili pri več kot 20 tisoč kadilcih in v tem obdobju, kljub težavam zaradi epidemije covida, odkrili okoli 200 pljučnih karcinomov. Ključna dobrobit presejanja je povezana z dejstvom, da odkrijejo pri velikem deležu bolnikov spremembe v zgodnjih stadijih (okoli 70 odstotkov v stadijih I in II). Takšen pristop omogoča učinkovito zdravljenje in ozdravitve pri številnih, ki bi se čez kakšno leto pri pulmologu pojavili z razsejanim in neozdravljivim rakom.
Podpora javnosti in oklevanje stroke
To je pokazala anketa, ki jo je v lanskem letu izpeljala globalna koalicija za obravnavo pljučnega raka (GLCC). Ob drugih, precej manj spodbudnih rezultatih, je anketa v Sloveniji pokazala, da program, ki bi na nacionalni ravni omogočil presejanje pljučnega raka v populaciji z velikim tveganjem, zelo jasno podpiramo. Morda so javnost prepričali spodbudni rezultati presejanja nekaterih drugih rakov, predvsem tistega, ki prizadene debelo črevo in danko in smo se ga pri nas dokaj uspešno lotili s presejalnim programom SVIT? Dejstvo je, da javnost s potencialom presejanja raka na pljučih ni dovolj seznanjena, kot kaže, pa ima podobne težave tudi stroka. Ta bi sicer morala stremeti k zmanjšanju bremena raka, vendar pri presejanju bolezni, zaradi katere vsako leto umre več Slovencev kot zaradi raka dojke in debelega črevesa skupaj, okleva. In to traja že zelo dolgo.
Po objavi spodbudnih rezultatov že omenjene ameriške raziskave NLST leta 2011 sem bil sicer prepričan, da so bodo zadeve končno premaknile, vendar se ni zgodilo nič. Morda danes odgovorne v določeno stopnjo aktivnosti na tem področju sili globalno dogajanje, ki vsaj na deklarativni ravni promovira presejanje tega najusodnejšega raka. Po uvedbi nacionalnega presejalnega programa v ZDA se je končno premaknila tudi Evropa in skoraj natančno pred dvema letoma objavila Priporočilo Sveta Evrope, v katerem - sicer na zelo previden način - priporoča tudi presejanje raka na pljučih. Razlogi za tolikšno zadržanost mi niso znani, saj so dosedanje raziskave povsem jasno pokazale in dokazale, da lahko prav strategija programskega presejanja tvegane populacije prinese največjo razbremenitev - seveda ob učinkovitih ukrepih primarne preventive, ki pa za odločevalce očitno predstavljajo še bolj kislo jabolko. Ni namreč vlade, ki bi bila svoj obstoj pripravljena ogroziti s prepovedjo trženja izdelkov, ki ubijajo uporabnike (kot so izdelki z nikotinom), ukrepi pa bi morali biti usmerjeni tudi v vsaj tako nepriljubljene rešitve za zmanjšanje onesnaženosti zraka.
Ekonomika in dodatni potenciali presejanja
Podatki razkrivajo, da je pljučni rak povezan z največjimi stroški med vsemi raki in tudi z ekonomskega vidika opravičujejo nujnost jasnega ukrepanja na področju primarne preventive in presejanja. Presejanje tvegane populacije z metodo LDCT je namreč stroškovno učinkovito, saj je cena QUALY (Quality-Adjusted Life Year je ocena, ki združuje leta življenja oziroma preživetje s kakovostjo življenja osebe po določenem zdravstvenem posegu) znotraj razpona, ki velja kot ekonomska sprejemljiva vrednost za posege v javnem zdravstvu.
Nezanemarljivo je tudi dejstvo, da ima presejanje pljučnega raka še pomembne dodatne potenciale. Neposreden stik z udeležencem, ki je praviloma kadilec, ponuja namreč enkratno možnost za pogovor o ključni dejavnikih tveganja, zato prav vsi presejalni programi vključujejo tudi izvedbo programa za odvajanje od kajenja. Izkazalo se je namreč, da je učinkovitost takšnih programov večja kot sicer, kar je ob preiskavi LDCT najverjetneje povezano z intimnejšim soočanjem z boleznijo. Podatki so pokazali, da vključenost takšne intervencije pomembno izboljša stroškovno učinkovitost presejanja, saj na 1000 preiskanih kadilcev pred rakom zaščiti še dodatnih 12 oseb.
Ni vlade, ki bi bila svoj obstoj pripravljena ogroziti s prepovedjo trženja izdelkov,
ki ubijajo uporabnike
Drug dodatni potencial presejanja LDCT je posledica metode, ki ponuja zgodnje slikovno prepoznavanje bolezenskih sprememb tudi na drugih organih znotraj prsnega koša preiskovanca in omogoča recimo zgodnje prepoznavanje bolezni srca, kronične obstruktivne bolezni pljuč (KOPB), osteoporoze in jetrne steatoze. Kot mi je na svetovnem kongresu o pljučnem raku (leta 2019 v Barceloni) povedala prof. Claudia Henschke, radiologi zelo pogosto opazijo recimo kalcifikacijo koronarnih žil ali aornih zaklopk (AVC), ki opozarjajo na pacientovo srčno-žilno tveganje. Glede na to, da preiskujejo kadilce, ki so izpostavljeni tudi povečanem tveganju za bolezni srca, bi lahko imeli zbrani podatki izjemen klinični pomen. Pomislimo samo, kako učinkovito orodje bi imeli v rokah, če bi v presejanje vključili podporo najnovejše tehnologije in pri prepoznavanju sprememb dodali izjemen potencial umetne inteligence. Poskrbeti bi morali le še za to, da bi podatke ustrezno povezali in preiskovanca nemudoma napotili z ustreznemu specialistu.
Nesporno dejstvo je, da bi lahko obolevnost za pljučnim rakom radikalno zmanjšali s prepovedjo kajenja, umrljivost pa z načrtnim iskanjem bolezni oziroma s presejanjem tvegane populacije. Za oboje imamo učinkovita orodja, vendar jih žal nočemo uporabiti. Strategijo, ki bi družbo najučinkoviteje razbremenila bremena tega raka, lahko spregleda le slep človek, posledice pa so usodne za kakšnih 600 Slovencev, ki vsako leto umre zaradi prepozne diagnoze.
* Ključni viri: Rak v Sloveniji 2020. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2023.
