Prof. dr. Samo Zver, hematolog in predstojnik KO za hematologijo v ljubljanskem kliničnem centru, je kot kakšen Primož Roglič na kolesu pregovorno vztrajen in trmast, kadar gre za njegovo poslanstvo, skrb za bolnike, in ni lahek nasprotnik, ko se zavzema za pravice ranljivih.
Izvrsten in izkušen klinik je tudi izjemen poznavalec zdravstvenega sistema in precej dobro pozna tudi stranpoti slovenskega zdravstva. Brez dlake na jeziku je v intervjuju za našo prilogo opisal, kako je v Sloveniji poskrbljeno za bolnike s krvnimi raki, kako se razvija stroka in kam gremo.
Kako ocenjujete oskrbo bolnikov s krvnimi raki v slovenskem prostoru, kako nam gre in kje so šibke točke?
Največja težava je, da nam primanjkuje ljudi. V času mojih začetkov sta bila specializanta iz hematologije morda dva, zdaj pa jih imamo deset. Mlade zdravnike zanima hematologija, ker se področje izjemno razvija in zato, ker je v našem terciarnem centru vrhunska. Je pa na splošno v hematologiji treba izjemno veliko delati z bolniki, mladi zdravniki to v centru še vzamejo v zakup, ne želijo pa delati na hematoloških oddelkih splošnih bolnišnic, kjer pogosto ostanejo sami. Če si odvisen sam od sebe, moraš biti izurjen, poleg tega morajo prakticirati še vso preostalo interno medicino. Razmere na periferiji res niso rožnate. Posebej mariborski oddelek je kot drugi terciarni oddelek posebej ranljiv, bolj bi morali zagristi v hematološki terciar, prenoviti nekaj sob za težke hematološke bolnike, saj je to pogoj, da jih sploh lahko začnejo zdraviti. Trenutne razmere za take bolnike niso primerne in jih ogrožajo. O tem smo se z vodstvom mariborskega UKC že pogovarjali.
Program zdravljenja s celicami CAR-T bo zahteval prostor tudi v Ljubljani, kar pomeni, da bi vam mariborski center izjemno pomagal.
Seveda, prihodnje leto, ko načrtujemo začetek zdravljenja s celicami CAR-T, bomo potrebovali prostor. Že zdaj bi morali razširiti tudi prostor za transplantacijski pogon, dodati še od deset do 15 postelj, v zdajšnjih razmerah se nimamo več kam širiti. Bolniki prihajajo iz vse Slovenije in potrebujemo tudi odliv, ki pa ga ni. V interesu nam je, da se mariborska hematologija razvije kot terciarni center, kot Ljubljana.
Kakšna bi bila idealna popolnjenost drugih perifernih hematoloških oddelkov?
Vsak oddelek na sekundarni ravni bi moral imeti vsaj dva hematologa, da se pokrijejo tudi druge krvne bolezni ter da je možnost, da gre kdo tudi na dopust. Denimo v Novem mestu se bo zdravnica upokojila, je zelo utrujena in zgarana, mladih za njo pa ni.
Kakšne so ta hip razmere pri krvnih rakih v Sloveniji, so levkemije, limfomi, diseminirani plazmocitom v trendu naraščanja, upadanja, stabilnosti, kje so največje razlike v primerjavi z minulimi leti?
Zaradi dobrega dela so preživetja boljša. Naši bolniki ‒ govorim za te z najtežjimi oblikami krvnih rakov ‒ z vsemi možnostmi oskrbe in zdravljenja preživijo v povprečju sedem let, ko sem sam začel v hematologiji, so s tako boleznijo živeli povprečno dve leti. Mlajši od 40 let živijo 14,5 leta, morda koga celo zazdravimo, pa tega še ne vemo, saj je spremljanje bolnikov prekratko. Stvari gredo lepo, a še vedno so ti raki neozdravljivi. Imamo tudi možnosti, da lahko napovemo, pri katerih bolnikih bo napredovanje hitrejše, a za zdaj jim ne moremo veliko pomagati. Lahko prejmejo draga zdravila, ki jih ni malo, a ne morejo pomagati v takšnem obsegu, saj jih lahko večinoma dajemo povsem v zadnjih linijah. Veliko pričakujemo od novih možnosti zdravljenj, kot je imunoterapija s CAR-T. Računamo, da bomo lahko s ciljano terapijo, preprosto rečeno, naučili limfocite, da bodo napadli tumorjev antigen, in da nam bo to omogočilo ozdravitve.
V zadnjih letih se je razvilo mnogo novih zdravljenj, ogromno se raziskuje, celice CAR-T so realnost. Kateri so trenutno največji dosežki, ki so zares vplivali na višjo kakovost zdravljenja vaših bolnikov?
Težko govorim o uspešnosti zdravil, ki jih uporabljamo, saj gredo navadno v zadnje linije, ko so bolniki že slabi. Paradoksno: v zadnjih treh mesecih življenja lahko damo najdražja zdravila. Bodo pa ta zdravila prišla tudi v zgodnejše linije zdravljenja, tako da bomo bolnikom, ki jim že znamo predvideti potek bolezni, lahko dali najboljša zdravila prej. S tem bomo zmanjšali tumorsko maso, v nadaljevanju pa bomo lahko aplicirali celice CAR-T. To bo verjetno smisel zdravljenja v prihodnosti.
Za tiste, ki tehnologije zdravljenja s celicami CAR-T ne poznajo, povejva, prosim, osnove.
Pri bolniku z odporno boleznijo in več predhodnimi zdravljenji s posebnim postopkom zberemo limfocite iz venske krvi. V specializiranem laboratoriju jih na poseben način aktiviramo in s pomočjo virusa v DNK prenesemo zapis za tarčni protein (CD19) na maligni celici. Tako spremenjene limfocite nato namnožimo in jih presadimo nazaj v bolnika. V telesu celice CAR-T poiščejo rakave celice, na njihovi površini prepoznajo tarčni protein in povzročijo celično smrt. Krvni raki so zaradi enostavne dostopnosti rakavih celic v krvi in krvotvornih organih ter hitre sposobnosti delitve še posebej dovzetne za tovrstno metodo zdravljenja. Moram pa povedati, da je to možnost, ki pride povsem na koncu, ko so izčrpane vse druge možnosti.
Je zdravljenje s CAR-T mogoče tudi pri drugih rakih?
Celice CAR-T, ki so trenutno v uporabi, imajo stroge indikacije. Prihajajo pa tudi novejši CAR-T z drugačnim tarčnim delovanjem za zdravljenje še drugih bolezni tako v hematologiji kot onkologiji. Za vsak tumorski antigen je potreben drug tarčni protein. Za zdaj bomo mi imeli CD19, dobili smo donacijo 30 tarčnih proteinov za 30 bolnikov. Računamo, da bo Kemijski inštitut v Ljubljani, s katerim sodelujemo, razvil naš lastni tarčni protein BCMA proti B-celični beljakovini na membrani plazmatskih celic, s katerim bo mogoče zdraviti diseminirani plazmocitom, lahko pa bomo sodelovali tudi v izmenjavi tarčnih proteinov z drugimi centri. S tem se bomo centri lahko »pokrivali« med seboj in zdravili več bolnikov. V nasprotnem primeru bi morali tarčne proteine kupovati, kar pa je zelo drago. Zato si prizadevamo za izdelavo lastnih CAR-T, za katere pa potrebujemo napravo. Z lastnim CAR-T bi razširili indikacije za zdravljenje, zdravili več bolnikov, hkrati pa bi bil naš CAR-T občutno cenejši od komercialno dostopnih.
Za predstavo: pred nedavnim smo za bolnika uredili zdravljenje s CAR-T s tarčnim proteinom BCMA v Nemčiji, kar je stalo 550 tisoč evrov. S takimi cenami je nemogoče širše zdraviti, tega ne zmore noben center. Prihodnost je lastno znanje in produkt, ki ga lahko ponudimo širši populaciji bolnikov.
Osnova hematološkega zdravljenja je diagnostični laboratorij. V Ljubljani na oddelku imate svojega, vrhunskega.
Naš laboratorij je vrhunski zaradi prof. Helene Podgornik, ona je ena najboljših menedžerk in tudi odlična strokovnjakinja, ki razume izzive. Laboratorij je srce in možgani hematološke klinike, tam se diagnostika začne in zdravljenje konča. Vsa naša tehnologija je top, težava pa je, kot že omenjeno, pomanjkanje kadra. Naše storitve skokovito naraščajo, z njimi tudi posebne preiskave, trikrat ali štirikrat več jih je kot pred nekaj leti, mi pa z že tako zgaranimi ljudmi ne moremo slediti. Resnično ne razumem, zakaj je pri vsem tem denarju, ki se vrti v hematologiji, težava plača dveh ali treh strokovnih sodelavcev.
Katere novosti še prihajajo v hematološko zdravljenje?
Veliko je ciljanih zdravil pri akutnih levkemijah, ki gredo na točkovne mutacije nekaterih genov oziroma encimov. Denimo za starejše bolnike je v zadnjem času prišlo osem novih zdravil, ki so zelo draga – mesečna terapija stane tudi do 25 tisoč evrov ‒, rezultati so razmeroma neprepričljivi, preživetje podaljšajo denimo za dva, tri mesece v primerjavi s prejšnjim zdravljenjem, kakovost bolnikovega življenja pa je zaradi sopojavov lahko tudi precej slaba. Seveda pa je dobro, da imamo te možnosti, da se raziskujejo tudi nove možnosti zdravljenja, težava pa je, da so te navadno zaradi mnogokratnikov cene razvoja strahotno drage.
Imamo v Sloveniji na voljo vse terapije kot najrazvitejše države?
Za zdaj imamo.
Katerih hematoonkoloških bolezni je trenutno največ v Sloveniji?
V bolnišnicah so ljudje, ki so izjemno bolni, zato je vtis, da krvni rak pomeni brezup in smrt, napačen. Veliko je levkemij, stalno je deset in tudi več bolnikov, ki jim transplantiramo krvotvorne matične celice. To je naša rutinska, vsakdanja praksa. Veliko pa se ukvarjamo tudi z zapleti transplantacij in okužbami pri svojih bolnikih, denimo s pljučnicami ... Hospitalizacije pri teh bolnikih so dolge in naporne.
Vemo, da so vaši bolniki posebej ranljivi pred zdravljenjem, posebej pa med njim in po njem. Kakšne so razmere pri okužbah s covidom-19, imate na voljo orodja in možnosti, da svoje imunsko pomanjkljive bolnike zaščitite pred okužbami in s tem zapleti, posledicami?
Ljudje se še vedno hecajo, kar zadeva bolezen covid-19, marsikdo še vedno ne razume, da njegovo neodgovorno ravnanje lahko povzroči smrt ljudi, ki jih zaradi imunske pomanjkljivosti ne moremo zaščititi s cepljenjem. Treba se je zavedati, da je pravica tistih, ki so imunsko pomanjkljivi, ranljivi, pred pravico zdravih, tistih, ki jih ogrožajo. Skrbi nas novi sev, ki prihaja iz Skandinavije in ki bo, kot kaže, neodziven na nekaj zdravil, ki jih ta hip uporabljamo. Najbolj priročno zdravilo za naše bolnike se zdi kombinacija dveh monoklonskih protiteles proti covidu-19, ki daje zaščito s protitelesi za pol leta, ni cepivo in je dobro zdravilo. Novi sev lahko izrazito spremeni epidemiološke razmere. Na našem oddelku je covid-19 še vedno smrtno nevaren, povzroči lahko 30-odstotno umrljivost, kar je ogromno. Priti bolan, smrkav v našo ambulanto na pregled, ker s tem ogrožaš svoje zelo bolne soljudi, je neodgovorno in nesramno.
