»Ko so pogoji izpolnjeni, prenehamo s cepljenjem«

Novembra 1962 je za ošpicami zbolela najstarejša hčerka britanskega pisatelja Roalda Dahla, znanega po knjigah Čarli in tovarna čokolade, Matilda, Veliki dobrodušni velikan in Čarovnice. Čeprav se je zdelo, da si je po nekaj dneh sedemletna Olivia opomogla od bolezni, je prsti niso več ubogali. Očetu, ki ji je vsak dan bral knjige, je potožila, da je zelo zaspana. Čez eno uro je padla v nezavest in kasneje v bolnišnici umrla zaradi encefalitisa, ki so ga povzročile ošpice. Cepivo, ki bi preprečilo bolezen, je bilo na voljo šele leto kasneje. Dahl, ki ga je smrt hčerke zelo pretresla, je leta 1986 napisal javno pismo Ošpice: nevarna bolezen, ki so ga prejeli zdravniki, medicinske sestre, zdravstveni delavci in številni starši v Združenem kraljestvu, ki hude otroške bolezni niso dobro poznali.

Cepiva nas že več kot dve stoletji varujejo pred številnimi boleznimi in po oceni Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) z njimi preprečimo kar dva do tri milijone smrti vsako leto. O pomenu cepljenja za sam obstoj družbe, imunizaciji prebivalstva, primerih dobrih praks, zgodovini in prihodnosti cepljenja smo se pogovarjali s prim. prof. dr. Alenko Kraigher, specialistko za epidemiologijo, upokojeno dolgoletno direktorico Centra za nalezljive bolezni, danes predavateljico na dveh fakultetah in svetovalko pri SZO.

Cepiva rešujejo življenja že vse od leta 1796, ko je britanski zdravnik Edward Jenner dokazal, da okužba z relativno blagim virusom črnih koz daje imunost proti smrtonosnemu virusu. Kaj vsebujejo cepiva, da povzročijo (pasivno) imunizacijo?

Za razliko od okužbe, ki ima praviloma za posledico bolezen, je cepljenje tisto, ki pomaga, da organizem sam vzpostavi imunost, ne da bi se pri tem pojavila bolezen. Pogosto se tudi zgodi, da po preboleli bolezni imunost ne ostane za nadaljnja srečanja z istim povzročiteljem, medtem ko je pri cepivih organizem že okrepljen z imunostjo in lahko takoj nastopi obramba, da pri ponovnih stikih ne pride do okužbe oziroma do razvoja bolezni. Imamo različne vrste cepiv, v podrobnosti se ne bi spuščala, omenim lahko le, da glede na pripravo ločimo živa in mrtva cepiva.

Kakšna je razlika med živimi in mrtvimi cepivi?

Živa cepiva so pripravljena tako, da vsebujejo mikrobe, ki se bi lahko razmnoževali v telesu, vendar imajo inaktivirane, se pravi uničene, odstranjene vse gene, ki bi lahko povzročili bolezen. Reče se jim patogene gene. Mikrobi se lahko vežejo na tiste receptorje v telesu, ki pomagajo učinkovito aktivirati imunski sistem. Mrtva cepiva pa ostanejo na mestu vnosa razmeroma kratek čas in skozi celice v koži prenašajo antigene do bezgavk, ki aktivirajo imunski odziv, da se vzpostavi imunost in začnejo tvoriti protitelesa. Za nekatere bolezni se uporabljajo živa, za druge mrtva cepiva, obe vrsti pa imata zagotovljeno dobro proizvodnjo prakso.

Zakaj je najbolj priporočljivo cepljenje prav v otroštvu?

Glavni postulat pri cepljenju je, da osebo zaščitimo še preden lahko pride v stik s povzročiteljem. Takoj po rojstvu so otroci lahko zelo ranljivi, poleg tega je njihov imunski sistem že toliko razvit, da je sposoben sprejemati cepivo, da ta ustvari zaščito. Bolj problematično je, če tako majhnega otroka prizadene katera od teh bolezni, ki je lahko zelo ogrožujoča in se lahko celo nesrečno konča. Če izpostavim recimo oslovski kašelj, bolezen, ki je izjemno nevarna za majhen otroke ali dojenčke in za katero praktično ni zdravil, prizadene pa pljuča in povzroči nevrološke posledice. Zato je ključno, da  dojenčka zaščitimo še preden pride v stik z boleznijo. Če so nosečnice cepljenje proti oslovskemu kašlju v zadnjih mesecih nosečnosti, s tem zaščitijo novorojenčka toliko časa, dokler ni na vrsti že prvo cepljenje.

Zakaj se kljub cepljenju oslovski kašelj še pojavlja?

Po preboleli bolezni pogosto imunost ne ostane dolgo časa. Če opazimo, da imunost ne ostane trajno tudi pri cepivih, je treba dati poživitveni odmerek. Oslovski kašelj se pojavlja pri novorojenčkih, ki še ne morejo biti cepljeni in pri nekoliko starejših šolarjih, v osnovni in srednji šoli, seveda tudi pri odraslih, kjer imunost počasi že upada. Zato ima tu zelo pomembno vlogo, da zaščitimo prvo tromesečje novorojenčkov s cepljenjem nosečnic, ostale skupine pa z poživitvenimi odmerki.

Kolikšen mora biti delež cepljenih, da se bolezen ne razširi?

Zelo pomembno je, da vzdržujemo visok delež cepljenih v ciljni skupini, da lahko pred širjenjem bolezni zavarujemo tudi tiste, ki se morda zaradi nekega določenega zdravstvenega stanja niso mogli cepiti ali pa pri njih cepljenje ni bilo uspešno. Ta delež je različen za različne bolezni; tiste, ki se zelo hitro širijo, potrebujejo višji delež, tiste, ki se manj, pa nekoliko manjši delež. Vsekakor je pomembna kolektivna zaščita nekje med 90-95 odstotki cepljenih v posameznih skupinah. Cepljenje se mora vzdrževati tudi skozi leta, da se zaščiti skupnost, prav tako morajo biti zaščiteni novi člani, ki vstopajo v skupnost, torej dojenčki.

Veliko ljudi ne razume, da čeprav je kroženja bolezni manj, se je še vedno treba cepiti. Če vzamemo za primer denimo mumps, otroško paralizo, davico…

Če imamo velik delež cepljenih v skupnosti, se bolezni počasi umaknejo in nimajo pogojev, da bi se širile. Seveda se mnogi sprašujejo, zakaj bi se še cepili, če bolezni ni? Ampak ker nismo osamljeni otok v oceanu in povzročitelji se v nekaterih delih sveta še precej širijo, lahko ti vseeno vstopijo v našo skupnost. Če ni dovolj cepljenih in ljudje niso vzpostavili imunosti, je to priložnost, da se bolezen razširi. Tako se je zgodilo z ošpicami. Deset let zaporedoma nismo imeli primera ošpic, vsako leto pa se je za približno odstotek zniževala precepljenost. Kopičili so se neimuni prebivalci, temu rečemo neimuni žepi, in ko je prišel bolnik z ošpicami v Slovenijo, se je bolezen hitro razširila v okolju, kjer posamezniki niso bili cepljenji. Zato je treba s cepljenjem nadaljevati, dokler obstaja možnost, da se z vnosom povzročitelja neka bolezen razširi.

Tako kot pri črnih kozah.

Cilj cepljenja je, da, ko so pogoji izpolnjeni, prenehamo s cepljenjem. To se je zgodilo leta 1983, ko tri leta zapored ni bilo nobenega primera črnih koz po celem svetu in je SZO lahko proglasila, da je bolezen izkoreninjena. Želimo si, da bi bila druga izkoreninjena bolezen otroška paraliza, ampak zaradi določenih razmer, od vremenskih težav, notranjih konfliktov v državah in širših konfliktov po svetu, nenazadnje tudi revščine in neenakosti cepljenje še vedno ni na voljo za vse ljudi na svetu. To je nek paradoks. V nekaterih delih sveta otroci nimajo možnosti, da bi se cepili proti osnovnim boleznim, ki so za njih usodne, se pravi oslovski kašelj, davica, tetanus, ošpice, mumps, rdečke, v razvitem svetu, kjer je izobilje vsega in imamo na voljo več vrst cepiv, pa se ustvarjajo množice, v katerih ni cepljenja.

Včasih je treba zaradi zdravstvenih razlogov cepljenje odložiti ali ga ne izvesti. Je v takih primerih na voljo alternativa ali druga oblika cepiva?

Pomembno je vedeti, da je cepljenje velika dobrobit za človeštvo, če je uporabljeno z modrostjo. To pomeni, da cepimo v najbolj primernem času pred izpostavljenostjo in tudi najbolj primernem času za cepljeno osebo. Če pri nekaterih osebah ugotovimo, da je prisotna še kakšna zdravstvena situacija ali akuten zdravstven problem, govorimo o medicinskih razlogih, ki zahtevajo odložitev cepljenja. Če pa se ugotovi, da bi lahko sestavina cepiva povzročila težavo, se lahko uporabi sorodno cepivo, ki morda nima enakih sestavin kot cepivo, ki bi morda povzročilo težave. Modrost je v tem, da se posvetimo izbiri najbolj primernega in najbolj kakovostnega postopka in cepiva. Seveda je izjemno pomembna skrb, da so cepiva preverjena in je celoten proces, od izdelave, skladiščenja, transporta in na koncu cepljenja, po načelu dobrih praks, ki ne smejo nikakor odstopati od. Tu je ničelna toleranca!

Ali lahko cepimo z več cepivi hkrati in to ne izniči njihovega delovanja? 

Nasprotno, včasih se ugotovi celo pozitiven učinek, če damo več odmerkov različnih cepiv skupaj. Treba pa je upoštevati, da nekaterih cepiv vendarle ne smemo dati sočasno. In to je spet postopek dobrih praks. Prednost več učinkovin v eni sami injekciji je - poleg dobrega učinka z imunološkega vidika - tudi praktičnost. Posameznik dobi eno samo injekcijo pri enem obisku zdravnika. Ker ima vsako cepivo tudi pomožne snovi, bomo te dobili le enkrat samkrat. To so dobre, preizkušene metode in sedaj imamo že šestvalentno cepivo za dojenčke, v katerem je kombinacija šestih različnih cepiv, ki jih mora dojenček dobiti v prvem letu starosti.

V javnosti krožijo rezultati raziskave Andrewa Wakefielda, objavljene leta 1998, ki kažejo na povezavo med uporabo kombiniranega cepiva proti ošpicam, mumpsu in rdečkam (OMR) ter pojavnostjo avtizma.

Ta raziskava je pravzaprav prevara, ki je dobila tudi svoj sodni epilog. Zdravnik, ki je to kar nekaj let izkoriščal v svojo korist, je bil izključen iz zdravniških vrst. Bil je prevarant tudi zato, ker je to naredil za nek finančni dobiček in uporabil ljudi, ki so želeli odškodnino zaradi bolezni, ki je ni povzročilo cepljenje. V tem kontekstu je tudi potvoril dokumentacijo. Objava študije je imela velik vpliv in za kar nekaj let se je ustavilo cepljenje proti ošpicam, opazno zlasti v Združenem kraljestvu. Škoda je bila velika, pojavili so se izbruhi ošpic, ki so pustile posledice na obolelih, nekateri otroci so tudi umrli. Z resnično ogromnimi napori se je ponovno uvedlo cepljenje proti ošpicam. Zgodba ima velik poduk, da je še kako pomembno, da so celo objave znanstvenih izsledkov v zelo uglednih revijah potrebne dobrega pregleda. Zelo hitro namreč lahko z nepravilno izbiro okolja ali sodelujočih v raziskavi prideš do rezultatov, ki jih hočeš dobiti.

Na primer?

Recimo, da bi nekdo želel iskati kaj povzroča raka na dojkah. Če pogleda bolnice, bo večina imela številko čevljev 38, morda kakšno številko več, in bi takoj lahko rekli, da je dokazana povezava številke noge 38,5 z rakom na dojki. Tako so rezultati, ki so kazali, da obstaja povezava med cepljenjem in avtizmom, temeljili na šibkih  sklepanjih. Velike populacijske študije so namreč dokazale, da neke povezave med cepljenjem proti ošpicam in avtizmom ni. Seveda, tako kot imamo imunski spomin v telesu po cepljenju, imamo tudi spomin v glavah. In ko je bila študija enkrat objavljena v reviji, je bila nato večkrat citirana po postopku »copy paste«, ne da bi kdo preveril dejstva. Tudi teorija, da naj bi avtizem povzročala vsebnost živega srebra v cepivu, je bila ovržena, kajti v cepivih živega srebra praktično ni. Kadar je v posameznem odmerku eno cepivo, v njem ni nobenih konzervansov. Če pa je več cepiv v enem odmerku, se ti lahko najdejo. Vendar to ni živo srebro v obliki, ki bi ostalo v telesu, temveč v obliki, ki se izplavi iz telesa. Več živega srebra, kot bi ga dobili s celo paleto cepiv, ki jih moramo prejeti v življenju, se nam kopiči v telesu, če jemo nekatere ribe!

Brali smo lahko, da se širi hepatitis neznanega vzroka, v ZDA, Veliki Britaniji, na Danskem, Nizozemskem in Španiji. Pri nas cepljenje za hepatitis A ni obvezno, več kot dvajset let pa je obvezno cepljenje otrok proti hepatitisu B pred vstopom v šolo.

Hepatitis je vnetje jeter, ki je lahko različnih vzrokov. Lahko so krivi toksini, bakterijska okužba, najpogosteje pa ga povzročajo virusi, in sicer virus hepatitisa A, B, C, D, E itd. Vsak virus se prenaša na različne načine in tudi na različne načine prizadene jetra. Hepatitis A se prenaša z vodo in živili. Pri nas ni pogost, širi se predvsem v higiensko neurejenih razmerah in manj razvitih delih sveta, zato ga priporočamo popotnikom in je t.i. »potovalno« cepivo. Hepatitis ima več obrazov, nekateri nimajo opaznih bolezenskih znakov, lahko pa se razvije v akutno ali kronično vnetje jeter. Virus hepatitis B se prenaša s krvjo, s spolnim odnosi, nekateri poklici so bolj izpostavljeni... Z njim se lahko okužiš v vseh obdobjih življenja. Prenese se lahko z okužene matere na novorojenčka, nato v družinskem krogu, pri tveganih praksah, kot je npr. tetoviranje, kasneje s spolnimi odnosi… Okužba z virusom hepatitisa B lahko pripelje do raka jeter, zato je cepivo proti hepatitisu B pravzaprav cepivo proti raku. Podobno kot cepivo proti HPV, saj virus humani papilomavirusi povzročajo raka materničnega vratu. Proti hepatitisu B se lahko cepijo tudi nosečnice, da se prepreči prenos na otroka, novorojenčki okuženih mater so cepljeni že takoj po rojstvu. Od 1998 je cepljenje v Sloveniji obvezno za vse otroke pred vstopom v osnovno šolo. Zadnje dve leti in pol prejmejo cepivo proti hepatitisu B že dojenčki z mešanim 6-valentnim cepivom, ki otroke zaščiti pred šestimi boleznimi, in sicer davico, tetanusom, oslovskim kašljem, otroško paralizo, hemofilusom influence b in hepatitisom B. Tako so, čim prej je mogoče, zaščiteni najmlajši in najbolj ranljivi v naši skupnosti.