Da je človek prišel na kopno, se je moral prilagoditi, si ustvariti »morje« v telesu. Veste, kateri organ v vas shranjuje majhno morje? Ledvice. Te izločajo nepotrebne snovi iz telesa, zagotavljajo stalno notranje okolje in so usodno povezane z drugimi organi, posebej srcem. Moramo jih ohraniti delujoče, meni prof. dr. Miha Arnol, nefrolog in predstojnik Kliničnega oddelka za nefrologijo UKC Ljubljana, kjer zdravijo najtežje oblike bolezni ledvic.
Ledvice najpogosteje ogroža neprepoznana kronična ledvična bolezen (KLB). Prevalenca KLB v razvitem zahodnem svetu je okoli 10 odstotkov, kar pomeni, da jo ima vsak deseti odrasli. In se tega sploh ne zaveda! Ker ne boli in ljudje zaradi te bolezni ne čutijo posebnih težav, je KLB diagnosticirana pri manj kot pri vsakem desetem človeku, ki jo ima.
»Bolezen je zelo spregledana. Vzroki so različni. Morda tudi zato, ker ni toliko popularna, kot so denimo srčno-žilne bolezni. Žal pa je tako, da bolezen pogosto odkrijemo šele v napredovali fazi, ko ni več povratka in pacientu grozi končna ledvična odpoved,« pravi profesor.
Za ilustracijo: srčno-žilne bolezni se prepoznavajo v več kot 50 odstotkih, ledvična okvara pa v manj kot 10 odstotkih primerov.
Kako prepoznati in ustaviti bolezen
Seveda je največji izziv nefrologov in drugih zdravnikov, da bi prepoznali več kot le 10 odstotkov KLB vseh stopenj.
»Ti bolniki praviloma nimajo zdravstvenih težav in mi jih lahko odkrijemo le tako, da pogledamo kri in urin,« o možnem načinu presejanja pravi prof. Arnol.
Strokovna priporočila obravnave KLB seveda vsebujejo tudi presejanje, a se to v vsakodnevni praksi pogosto ne izvaja.
»Redno sicer opozarjamo na to, da je pri bolnikih s pridruženimi dejavniki tveganja, ki pogosto okvarijo ledvice (visok krvni tlak, sladkorna bolezen, srčno-žilne bolezni, družinska obremenjenost, anamneza ledvičnih kamnov), treba sistematično preverjati prisotnost ledvične okvare. Z analizo krvi ocenimo delovanje ledvic. Preverimo nivo serumskega kreatinina in ocenimo glomerulno filtracijo, torej kako dobro oziroma slabo ledvice čistijo kri. Po drugi strani pa z analizo urina lahko ocenimo poškodbo ledvic,« pojasnjuje prof. Arnol.
Znak poškodbe ledvic je bolezenska prisotnost beljakovin v krvi, proteinurija oziroma albuminurija. Na prvem mestu dejavnikov za poškodbo ledvic sta visok krvni tlak in sladkorna bolezen, nato pa še specifične bolezni ledvic in nekatere sistemske bolezni. Statistika ledvični bolezni ni naklonjena: z izboljšanjem preventive in zdravljenja se v zadnjih desetletjih umrljivost zaradi številnih kroničnih nenalezljivih (in nalezljivih) bolezni zmanjšuje, medtem ko se umrljivost zaradi KLB nenehno povečuje. Trenutno nič ne kaže na izboljšanje, ugotavlja profesor.
Usodno povezani ledvice in srce
Poskusimo preprosto pojasniti čistilno napravo za čiščenje tekočin v telesu: ledvice si lahko predstavljamo kot nekakšen »filter«, ki izloči nečistoče z urinom. Čistilna naprava za pretok tekočine v filter in iz njega pa potrebuje »črpalko«, predstavljajmo si, da je to srce. Da »čistilna naprava« dobro deluje, morajo dobro delovati tako ledvice kot srce. Kaj se zgodi, če ne? Če en sistem deluje slabo, je tudi drugi kaj hitro v težavah. Če srce kot črpalka ne deluje dobro, se zmanjša pretok skozi filter, s tem pa se zmanjša tudi količina izločenih nečistoč. Kadar »filter«, torej ledvica, ne dela dobro, je pretok skozi »filter« slabši, tlak v sistemu (žilju) se poviša, »črpalka« mora delovati proti povečanemu uporu, kar je težje in se prej ali slej poškoduje. Slabše delovanje srca torej vodi k slabšemu delovanju ledvic, in obrnjeno.
Zakaj je treba bolezen prepoznati zgodaj
Zadnji stadij KLB je končna ledvična odpoved. Če se pri človeku razvije ledvična odpoved, to pomeni, da bo v prvi vrsti imel krajšo pričakovano življenjsko dobo, kot jo doseže splošna populacija. Veliko ljudi pa zaradi KLB sploh ne doživi končne ledvične odpovedi, ker imajo tako povečano tveganje za srčno-žilno umrljivost, da pogosto prezgodaj umrejo zaradi srčno-žilnega dogodka.
»Najpomembneje je, da KLB prepoznamo dovolj zgodaj, da lahko s preventivnimi ukrepi ‒ ki so enaki kot pri boleznih srca in ožilja ‒ in nekaterimi specifičnimi zdravljenji upočasnimo njeno napredovanje,« poudarja prof. Arnol.
Z dovolj hitro postavitvijo diagnoze KLB se lahko začnejo ustrezni preventivni in terapevtski ukrepi, s katerimi upočasnimo KLB in napredovanje ledvične okvare do končne ledvične odpovedi.
»Ko ta nastopi, bolnik ne preživi brez nadomestnega zdravljenja, to je dialize ali presaditve ledvic. Toda številni bolniki presaditve niti ne dočakajo, saj prej umrejo zaradi srčno-žilnih dogodkov,« pojasnjuje dr. Arnol.
Najpomembneje je, da kronično ledvično bolezen prepoznamo dovolj zgodaj, da lahko s preventivnimi ukrepi ‒ ki so enaki kot pri boleznih srca in ožilja ‒ in nekaterimi specifičnimi zdravljenji dokazano upočasnimo njeno napredovanje.
Nove možnosti zdravljenja pomembno razbremenijo ledvice
Več let je bil standard zdravljenja bolezni ledvic zaviranje renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema (RAAS). Čeprav so s temi zaviralci zmanjševali tveganje za neugodne izide, predvsem napredovanje ledvične okvare, je bil njihov učinek razmeroma šibek. Tveganje za bolnika je bilo še vedno veliko.
»Precej dolgo nismo imeli novih zdravil, ki bi to tveganje pomembno zmanjšala. Nato pa je medicini in farmaciji v zadnjem desetletju končno uspel razvoj selektivnih zaviralcev SGLT-2, ki z glukozoričnim delovanjem in izločanjem natrija razbremenijo ledvice,« pravi prof. Arnol. Ta zdravila so bila primarno razvita za zdravljenje sladkorne bolezni, a se je izkazalo, da imajo še ugodnejše terapevtske učinke na srce in ledvice.
Ta zdravila povzročijo, da se tlak znotraj ledvičnih telesc zmanjša in s tem ledvice razbremenijo, s čimer se okvara dolgoročno upočasni.
»Zelo dobra stran je tudi, da zdravila učinkujejo hitro in upočasnjujejo napredovanje ledvične okvare do končne ledvične odpovedi,« poudarja dr. Arnol.
Hkrati pa zaradi ugodnih hemodinamskih in presnovnih učinkov (zmanjšanje telesne mase, zmanjšanje volumske obremenitve, krvnega tlaka) ugodno vplivajo na srčno-žilni sistem, predvsem zmanjšajo število hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja, ki jih je pri tej skupini bolnikov kar veliko.
Polifarmacija je velika težava
Bolniki s KLB so navadno med najbolj bolnimi s številnimi pridruženimi boleznimi, zato jemljejo številna zdravila.
»Pred leti smo izračunali, da naši bolniki v povprečju jemljejo 10 in več različnih zdravil oziroma 20 in več kapsul oziroma tablet na dan. Zelo težko je pri taki količini različnih zdravil dobro sodelovati pri zdravljenju. Bolniki so pogosto tudi starejši, kar dosledno jemanje terapije še otežuje,« je povedal dr. Arnol.
Tega izziva se nefrologi (in drugi internisti, ki opažajo podobno) zelo zavedajo, vendar orodij, s katerimi bi lahko spremljali, kako bolnik jemlje zdravila, pogosto nimajo. Lahko se oprejo le na tisto, kar jim povedo bolniki, in pomagajo s stalnim izobraževanjem, kolikor je v njihovi moči.
Trendi pri presaditvi ledvic
Ko pride do končne ledvične odpovedi, človek brez nadomestnega zdravljenja ne preživi. Najoptimalnejša metoda zdravljenja odpovedi ledvic je presaditev, ki je po besedah prof. Mihe Arnola boljša kot dializno zdravljenje. Razlog je povrnitev ledvičnega delovanja. Presajena ledvica spet skrbi za uravnavanje krvnega tlaka in delovanje srčno-žilnega sistema, s tem pa se podaljša preživetje. »To je ključno pri ledvičnih boleznih. Druga dobrobit pa je, da se bolnikom po uspešni presaditvi občutno izboljša kakovost življenja v primerjavi z bolniki na dializi,« je o presaditvi kot idealni obliki zdravljenja povedal dr. Arnol.
Toda po drugi strani je pogoj za uspešno zdravljenje s presaditvijo tudi vseživljenjsko imunosupresijsko zdravljenje, ki je lahko zaradi morebitnih neželenih učinkov precej zahtevno. Vsak bolnik za tako zdravljenje s presaditvijo ni primeren: denimo bolniki s številnimi pridruženimi boleznimi, ki bi jih taka zdravila lahko poslabšala, z napredovalimi oblikami srčnega popuščanja, predvsem pa s kroničnimi infekcijskimi in onkološkimi boleznimi. Bolniki morajo biti tudi funkcionalno sposobni prestati zahteven poseg, kot je presaditev ledvice.
»Tako je žal le manjši delež bolnikov, ki razvijejo končno ledvično odpoved, sposoben za zdravljenje s presaditvijo. Pri nas je skupaj okoli 2.400 bolnikov, ki prejemajo različne oblike nadomestnega zdravljenja, od tega jih ima približno 800 presajeno ledvico, preostali, približno 1.500, pa se zdravijo z dializo. V Ljubljani vsako leto naredimo od 50 do 60 transplantacij ledvic, kar nas s 25 do 30 presaditev na milijon prebivalcev uvršča v svetovno povprečje. Želeli bi narediti do 50 presaditev na milijon prebivalcev, kot nekatere najuspešnejše države razvitega sveta. Hkrati pa drži, da je pri nas tudi dializno zdravljenje boljše kot v številnih razvitih državah,« pojasnjuje dr. Arnol. Kot je še dejal, večinoma presajajo ledvice umrlih darovalcev. Donorski program odlično deluje, so pa darovalci vse starejši, s tem tudi ledvice, hkrati pa imajo tudi darovalci pridružene kronične bolezni. Predvsem mlajši bolniki pa potrebujejo ledvice v dobrem stanju, vendar dobro razvitega sistema darovanja ledvic živih darovalcev še nimamo, saj ta kultura po besedah dr. Arnola pri nas še ni tako razvita kot v drugih najrazvitejših državah v svetu. Razmere se sicer postopno izboljšujejo, a v Sloveniji naredimo le dve ali tri presaditve ledvic živih darovalcev. V tujini je denimo tretjina presaditev ledvic od živih, dve tretjini pa presaditev ledvic od umrlih darovalcev.
