Sladkorna bolezen poslabša delovanje ledvic, predvsem osebe s tipom 2 imajo zato večje tveganje, da razvijejo kronično ledvično bolezen (KLB), pri čemer je najpogostejša diabetična ledvična bolezen. Zato morajo redno uravnavati krvni sladkor, skrbeti za zdrav življenjski slog in primerno prehrano. A če je že prišlo do okvare levic, je nujen posvet z nefrologom in dietetikom.
Če ne moremo zdraviti, upočasnimo
Ledvice so pomemben organ, ki čisti kri ter iz telesa odstranjuje odvečno vodo in presnovke. Vzdržujejo ravnovesje kemičnih snovi (elektrolitov in kislin), uravnavajo krvni tlak in nastajanje rdečih krvničk. Čeprav nekaterih bolezni ledvic ne moremo preprečiti, pa lahko upočasnimo napredovanje bolezni. Bolezni ledvic, ki so povezane s sladkorno boleznijo, povišanim krvnim tlakom ter boleznimi srca in ožilja, lahko uspešno zaviramo z upoštevanjem načel zdrave prehrane in zdravega življenjskega sloga. Pozitivne izkušnje celostne ambulantne nefrološko-dietetske obravnave v UKC Ljubljana sta novembra 2021 na skupščini Slovenskega nefrološkega društva predstavila nefrolog dr. Andrej Škoberne z Oddelka za nefrologijo in klinični dietetik Aljoša Kuzmanovski iz Službe za bolniško prehrano in dietoterapijo v UKC Ljubljana.
Tesno sodelovanje nefrologa in dietetika
V ambulanti sočasno delujeta nefrolog in dietetik. »Nefrolog postavi prioritete in cilje zdravljenja, klinični dietetik pa pri pregledu preveri, katere življenjske navade onemogočajo doseganje ciljev, in svetuje glede novih življenjskih navad, tako glede prehrane kot gibanja,« pojasnjuje Aljoša Kuzmanovski. Vsakega bolnika je treba obravnavati individualno in si vzeti čas za pogovor, posebno pomemben je prvi pregled in nato nadaljnje spremljanje bolnika. »Protokol dela v nefrološki ambulanti obsega obravnavo podhranjenosti, uvedbo ustrezne prehrane pri preddializni KLB, po potrebi se predpišejo hujšanje, zdravljenje hiperfosfatemije in hiperkaliemije.« Od septembra 2020 do septembra 2021 so tako opravili 41 prvih pregledov in 20 kontrolnih. Pri 17 bolnikih so uvedli hujšanje, 11 bolnikov je dobilo »preddializno dieto«, šest jih je bilo podhranjenih, pet s hiperfosfatemijo in trije s hiperkaliemijo.
Sol na zatožni klopi
S pravilno prehrano lahko pomembno upočasnimo potek KLB in ohranjamo dobro počutje. »A diete so različne, odvisne od ledvičnega delovanja oziroma od stopnje KLB, pa tudi med boleznijo se predpisana prehrana spreminja,« pojasnjuje Kuzmanovski. Prehrana bolnikov se prilagaja tudi mineralom, torej natriju, kalciju, fosfatom in kaliju. Prevelika količina natrija povzroča otekanje, zvišanje krvnega tlaka, hitro povečanje teže in težko dihanje. Natrij je v hrani, soli, večini industrijsko pripravljene hrane, tudi kruhu, ki ga kupimo v trgovini, ter predvsem v procesiranih mesnih izdelkih (paštete, salame, klobase in podobno). V prvem letu delovanja nefrološko-dietetske ambulante sta dr. Škoberne in Kuzmanovski ugotovila, da dieta z omejenim vnosom soli dokazano znižuje krvni tlak in proteinurijo. Pri nizkoproteinski dieti, to je od 0,6 do 0,8 grama na kilogram telesne mase na dan, rezultati niso tako enoznačni, v večini primerov se je upočasnilo napredovanje KLB, predvsem pri nediabetični KLB. Izboljšala sta se tudi metabolna acidoza in sekundarni hiperparatiroidizem. A najboljši kazalniki učinka diete so takrat, ko je telesna teža normalna, krvni tlak urejen, ni več oteklin, tudi krvni izvidi za kalij in fosfate so primerni.
Za primer pomembnega zdravljenja sta dr. Škoberne in Kuzmanovski navedla dva bolnika z enako diagnozo hiperkaliemija, ki je zahtevala različen pristop. V preteklosti sta oba prejela navodila, da morata paziti na vnos sadja in zelenjave. Bolnica A, ki ima KLB 2 in nizko telesno maso, je vegetarijanka, se obremenjuje s hrano in dodatno hujša. Imela je strah pred uživanjem hrane zaradi kalija. Cilj zdravljenja je bilo povečati energijski vnos in omogočiti brezskrbno prehranjevanje. Preprečiti je bilo treba nenaden vnos živil s kalijem, kar se je doseglo z dodajanjem maščobe jedem, povečati je morala tudi količino prilog z nizko vsebnostjo kalija.
Bolnik B, ki ima KLB 5, je imel nezdrave prehranjevalne navade in čezmerno telesno maso. Rad je užival sladka živila, mastno in procesirano hrano. Cilj ambulantne obravnave je bilo zmanjšati energijski vnos in urediti prehranjevalne navade. Omejiti je moral uživanje sladkarij, strogo omejiti vnos maščobe, poleg tega pa povečati vnos zelenjave z nizko vsebnostjo kalija.
Za dodatna pojasnila, zakaj je dieta pri KLB tako pomembna, smo se obrnili na kliničnega dietetika Aljošo Kuzmanovskega iz nefrološko-dietetske ambulante v UKC Ljubljana.
Kaj je prva naloga dietetika?
Klinični dietetik je član zdravstvenega tima in je pri prehranski podpori eden ključnih zdravstvenih strokovnjakov. Poglavitna naloga dietetika na oddelku v bolnišnici ali v ambulanti je ocena bolnikovega prehranskega stanja in prehranskih potreb. Na podlagi tega se pripravi prehranski načrt, ki je v skladu s cilji prehranske obravnave, te pa določi zdravnik. Glavno je, da je prehranski načrt pripravljen individualno za vsakega bolnika in predstavljen tako, da ga bolnik razume in tudi zna prenesti v svoje domače okolje. Le tako lahko pričakujemo izboljšanje zdravstvenega stanja.
Torej ne obstaja splošna dieta za vse?
Kot rečeno, prehrano vedno prilagajamo bolniku, zato tudi omejitve vpeljujemo glede na njegove krvne parametre in zdravstveno stanje. Prehranske smernice pri KLB se sicer razlikujejo med tem, ali je pri osebi že prišlo do ledvične odpovedi ali ne. Osebam s KLB, ki jim ledvice še delujejo, se svetuje predvsem omejevanje vnosa beljakovin in natrija. Ko pride do ledvične odpovedi in je potrebno zdravljenje z dializo, se svetujeta omejevanje vnosa natrija, fosfatov, kalija in tekočine ter višji vnos beljakovin. Omejitve pa so odvisne od vrste bolezni in stopnje ledvične okvare. Kakšna bo najprimernejša dieta, bosta določila nefrolog in klinični dietetik.
Kako pomaga dieta?
Z ustrezno prehrano lahko upočasnimo napredovanje bolezni, podaljšamo čas do odpovedi ledvic in transplantacije, zmanjšamo število zapletov med zdravljenjem, predvsem pa izboljšamo počutje in s tem kakovost življenja bolnika. Osnova za to je ustrezno prehransko stanje, kar pomeni, da bolnik zaužije dovolj energije in ustrezno količino drugih hranil. Pri KLB ledvice slabše delujejo, kar pomeni, da slabše tudi »čistijo kri«. Zato se določene presnovne snovi, ki jih zaužijemo s hrano, začnejo kopičiti v telesu in mu tako škodujejo. S prehrano lahko to občutno omilimo. Prav tako s hrano vplivamo neposredno na ledvice, kar pomeni, da z ustreznim vnosom predvsem beljakovin vplivamo na to, koliko jih bomo obremenjevali. Bolj ko bodo ledvice obremenjene, hitreje se bo njihovo delovanje slabšalo.
Koliko beljakovin je dovoljenih na dan pri nizkobeljakovinski dieti?
O nizkobeljakovinski prehrani govorimo, kadar želimo upočasniti napredovanje ledvične bolezni, torej pri tistih bolnikih, ki še niso zdravljeni z dializo. Priporočila omejujejo vnos beljakovin na 0,55 do 0,6 grama na kilogram telesne mase na dan oziroma od 0,6 do 0,8 grama na kilogram telesne mase na dan pri osebah s sladkorno boleznijo. To torej za 70-kilogramskega bolnika s sladkorno boleznijo pomeni od 42 do 56 gramov beljakovin na dan. Vendar je pred začetkom omejevanja vnosa beljakovin nujen posvet z zdravnikom in kliničnim dietetikom. Treba je namreč opredeliti, ali bi bilo omejevanje vnosa beljakovin koristno za posameznega bolnika, in nato natančno doreči, koliko beljakovin naj zaužije in kaj to pomeni v praksi. Navadno na začetku svetujemo postopno omejevanje vnosa beljakovin.
Vedno se je treba pri omejevanju vnosa beljakovin posvetovati še s kliničnim dietetikom, ki bo poskrbel, da ne vnesete premalo beljakovin in da telesu zagotovite vse potrebne aminokisline (gradnike beljakovin).
Kaj to pomeni?
Najprej zmanjšate vnos živil živalskega izvora. V svojo prehrano vključite denimo največ en obrok z živalskimi beljakovinami na dan, preostali obroki naj bodo sestavljeni iz rastlinskih virov beljakovin. Ustrezno velikost lahko odmerite s pomočjo dlani. Surov zrezek pustega mesa naj torej ne presega velikosti vaše dlani brez prstov.
Zakaj je za osebe s sladkorno boleznijo omejeno tudi uživanje sladkorja?
Previsoke ravni glukoze v krvi škodujejo ledvicam, zato pri osebah s sladkorno boleznijo razmeroma pogosto pride do diabetične ledvične bolezni. Uživanje sladkorja povezujemo tudi z višjim energijskim vnosom, kajti vemo, da ko nam »paše nekaj sladkega«, navadno ne posežemo po namiznem sladkorju, temveč po živilih, povišanjem telesne mase in debelostjo. Debelost prav tako dodatno poveča tveganje za razvoj ledvičnih bolezni, zato je za osebe s sladkorno boleznijo najpomembneje, da skrbijo za zdravo telesno maso in uravnavanje krvnega sladkorja. Ne smemo pa pozabiti na gibanje, ki je ključnega pomena.
Omenili ste natrij, a tudi raven fosfatov in kalija ne sme biti povišana.
Vnos fosfatov in kalija najpogosteje omejujemo, kadar ledvice ne delujejo več in je potrebno zdravljenje z dializo. Najbolj škodljivi so fosfati, ki jih najdemo v obliki prehranskih aditivov in so večinoma v procesiranih živilih. Zato je absolutno smiselno omejevanje vnosa izdelkov, kot so paštete, hrenovke, klobase in podobno. Škodljivi so tudi sladke gazirane pijače ter trdi in kremni siri. Kalij vsebujejo predvsem živila rastlinskega izvora, kot so sadje, zelenjava in stročnice. Ker vemo, da so ta živila za zdravje koristna, zahtevajo smiselno omejevanje. V vsakem primeru je zaželeno, da vam pri oblikovanju prehrane pomaga klinični dietetik, ki vas bo opozoril na živila, ki ne vsebujejo veliko kalija in jih lahko lažje vključujete v svoje jedilnike. Če ste nagnjeni k hiperkaliemijam, je treba paziti predvsem na vnos banan, krompirja, kostanjev, grozdja, špinače, suhega sadja, fižola …
Kakšne pa so trenutne smernice glede omejevanja vnosa tekočine?
Na vnos tekočin je treba paziti predvsem, ko ledvice ne delujejo več in je potrebno zdravljenje z dializo. V tem primeru ledvice ne morejo več izločiti tekočine iz telesa, zato je treba vnos nadzirati. Splošne smernice priporočajo vnos od 0,7 do enega litra tekočin na dan. To zajema tako prosto tekočino kot tekočino, ki jo dobimo s hrano. Najbolje je vnos nadzorovati tako, da imate steklenico vode ves čas ob sebi in ste pozorni na jedi, ki vsebujejo tekočino. Glavno je seveda, da se omeji vnos soli. Več soli bo bolnik zaužil, večja bo potreba po pitju. Hkrati sol zadržuje vodo v telesu, zato je še toliko pomembneje, da uživate manj slano hrano.
