Tina Recek
Na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OI) so konec novembra operirali pacienta, ki naj bi bil imel raka na želodcu. Pri posegu so mu želodec odstranili. A kot se je kasneje izkazalo, zlovešče diagnoze sploh ni imel. Napaka je nastala, ker so pri zunanjem izvajalcu, to je Medicinskem centru Barsos, ki opravlja diagnostiko, zamenjali tkivna vzorca dveh pacientov, so zgodbo razkrili na portalu N1. Vpleteni so neljubi dogodek obžalovali in se opravičili obema pacientoma in tudi njunim svojcem.
Direktorica Medicinskega centra Barsos Urša Murn je kronološko predstavila, kaj se je zgodilo. Pri njih so 4. oktobra lani pri obeh pacientih odvzeli biopsijski vzorec za histopatološki pregled in ju poslali na Inštitut za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Pri enem vzorcu so odkrili prisotnost rakavih celic, pri drugem pa ne. Pacienta, pri katerem so na podlagi rezultatov odkrili raka, so napotili na nadaljnje zdravljenje na OI, kjer so mu 27. novembra želodec odstranili.
Zaprosili za izredni nadzor
Nato so z inštituta 5. januarja gastroenterologa obvestili, da pa pri pregledu odstranjenega želodca niso zaznali rakavih celic. Zato so sami opravili analizo prvotnega vzorca biopsije, ki pa je prisotnost rakavih celic potrdila. Direktorico Barsosa so o sumu morebitne zamenjave vzorcev obvestili tri dni kasneje. Sledilo je zaprosilo Barsosa, da na Inštitutu za patologijo ponovno analizirajo prvotno odvzete vzorce. Nove rezultate so prejeli 1. februarja. In analiza je pokazala, da se je z veliko verjetnostjo zgodila zamenjava histopatološkega materiala pri pacientih. "Kje v postopku pri nas je nastala napaka in ali je ta posledica opustitve dolžne skrbnosti ali zgolj naključje, ne morem žal z gotovostjo trditi," je poudarila direktorica in še dodala, da se je tak dogodek v 30-letni karieri Barsosa zgodil prvič.
Konzilij svetoval operativno zdravljenje
Kronologijo bolnika v obravnavi Onkološkega inštituta Ljubljana je predstavila tamkajšnja strokovna direktorica Irena Oblak. Po njenih besedah je bolnik v drugi polovici lanskega oktobra prišel v njihovo triažno ambulanto s histološkim izvidom biopsije, iz katerega je izhajala diagnoza raka želodca. V enem tednu je bolnik na onkološkem inštitutu opravil prvi pregled in potrebne dopolnilne slikovne diagnostične preiskave. Bolnika so še obravnavali na multidisciplinarnem konziliju za rake prebavil. Glede na histološki izvid iz akreditiranega laboratorija, ki je pri diagnosticiranju te vrste raka in odločitvi za način zdravljenja odločilen, je konzilij svetoval operativno zdravljenje.
Da se tovrstne menjave ne bodo več dogajale, bodo iskali dodatne ukrepe in protokole. Po besedah Murnove so sredi februarja že zaprosili za izredni nadzor Urada za nadzor kakovosti in investicije v zdravstvu.
Šokiran, a hkrati občutil olajšanje
Gastroenterolog je v začetku februarja obema pacientoma sporočil, kaj se je zgodilo. Kot je dejal Gašper Pilko, predstojnik sektorja operativnih dejavnosti na Onkološkem inštitutu Ljubljana, je bil pacient, pri katerem so odstranili želodec, ob novici šokiran, hkrati pa je čutil olajšanje, da nima raka. Ponudili so mu psihološko pomoč, a jo je za zdaj zavrnil. Poleg tega so mu ponudili podporno zdravljenje, predvsem v obliki klinične prehrane.
Glede drugega pacienta pa je Urša Murn dejala, da so na Barsosu pri njem znova odvzeli vzorec, ki je pokazal na prisotnost rakavih celic. Po njenih besedah je prišel do ustreznega zdravljenja, več pa zaradi zaščite pacienta ni povedala.
Odziv Zdravniške zbornice Slovenije
V Zdravniški zbornici Slovenije so ob tem primeru opozorili, da je ob vsaki napaki v zdravstvu treba najprej ugotoviti vsa dejstva. "Potrebna sta preiskava in ukrepanje, da se takšni primeri ne ponovijo," so zapisali v sporočilu za javnost. Ob tem poudarjajo, da je treba ob vsaki napaki v zdravstvu najprej natančno razjasniti in ugotoviti vsa dejstva in okoliščine. "Sistemski nadzor, ki ga lahko izpelje ministrstvo za zdravje, lahko pregleda celoten postopek in preveri odgovornost zdravstvenih delavcev različnih strok, zato vanj svoje člane imenujejo vse strokovne organizacije," so še pojasnili. (sta)
Izvedli notranjo revizijo
Predstojnik Inštituta za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani Jože Pižem je poudaril, da je celoten proces obdelave tkivnih vzorcev od sprejema naprej potekal izključno ob uporabi črtnih kod. Po zaprosilu dodatne analize je Inštitut za patologijo naročil identifikacijsko analizo DNK na Inštitutu za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Ta preiskava je pokazala, da se je zgodila zamenjava vzorcev, o čemer so nemudoma obvestili Medicinski center Barsos. "Operiran je bil pacient, ki raka ni imel, hkrati pa pacient, ki je raka imel, ni bil takoj zdravljen," je dejal Pižem.
"Operiran je bil pacient, ki raka ni imel, hkrati pa pacient, ki je raka imel, ni bil takoj zdravljen"
Hkrati so na Inštitutu za patologijo izvedli ponovno preverjanje protokolov in procesov zvezi z obravnavo obeh bolnikov in izvedli notranjo revizijo, ki je na podlagi pregleda fotodokumentacije in časovnih žigov posameznih laboratorijskih procesov ugotovila, da vzorcev niso zamenjali na Inštitutu za patologijo.
