Koronavirus je ohromil naš javni zdravstveni sistem, vendar epidemija ni edini vzrok za to

Dejstvo je, da Slovenija potrebuje sistemske in strukturne reforme za stabilizacijo javnega zdravstva, da bi to postalo primerljivo razvitim državam EU, in jasno razmejitev med javnim in zasebnim zdravstvom po vzoru držav, ki imajo izkušnje in sodelovalno prakso na tem področju. Ključnih reformnih področij je več, dotaknila se bom najbolj perečih.

Več denarja za zdravje in zdravstvo

Podatki OECD za leto 2019 kažejo, da Slovenija za zdravstvo da v povprečju 2060 evrov na leto na prebivalca, povprečje držav EU je 2884 evrov. Tudi z vidika BDP je denarja manj, kot je povprečje EU, saj Slovenija nameni zdravstvu 8,3 odstotka, povprečje EU je 9,8 odstotka BDP; države, katerih vlak lovimo, pa pomembno več od povprečja EU. Tako Švica nameni zdravstvu 12,1 odstotka BDP, Nemčija 11,7, Francija 11,2 in Avstrija 10,4.

Skupne vrednote zdravstvenih sistemov držav EU temeljijo na univerzalnosti, dostopnosti do kakovostnega zdravstvenega varstva, enakosti in solidarnosti ter fiskalni vzdržnosti za ohranitev ciljnih vrednot v prihodnosti. Solidarnostna shema zbiranja prispevkov za zdravstvo (Bismarckov model financiranja) v državah EU že nekaj časa ni vzdržna, zato se del zdravstva financira tudi iz proračuna. Nekatere države zdravstvo financirajo iz davkov (Beveridgeev model financiranja), tudi pri njih strošek za zdravstvo narašča. Slovenija sodi v skupino držav, ki zdravstvo financira iz pobrane prispevne stopnje, v proračunu pa nameni zgolj tri odstotke denarja za zdravstvo, medtem ko je povprečje EU kar osem odstotkov. To seveda pomeni, da se za zdravstvo s prispevki nabere premalo denarja, saj so plače v Sloveniji pomembno nižje, cene zdravil, zdravstvene opreme in zdravstvenih materialov pa primerljive s povprečjem EU. Zdravstveni sistem pomembno bremeni tudi neurejena dolgotrajna oskrba na ravni storitev, izvajalcev in financiranja. Namenska sredstva za to področje ne dosegajo niti polovice povprečja držav EU. Dejstvo pa je, da neurejeni zdravstveni in socialni problemi človeka reflektirajo v večje potrebe po zdravstveni obravnavi. Torej za zdravstvo je treba nameniti več denarja, tako na ravni prispevkov, saj je naša prispevna stopnja med najnižjimi v EU, kot na ravni proračuna države. Žal pogosto izrečena "učinkovitost delovanja" ne bo dovolj za zadostitev vseh potreb po zdravstvenih storitvah. Res je, da OECD v enem zadnjih poročil v publikaciji Health at Glance pravi, da se na račun slabe učinkovitosti izgubi do 20 odstotkov denarja, kar za naš proračun pomeni 600 milijonov evrov na letni ravni, pa vendar, ko pogledamo kazalnike merjenja učinkovitosti, dosegamo dobre rezultate pri preprečevanju preprečljive umrljivosti, številu hospitaliziranih in številu nepotrebnih hospitalizacij, kar kaže na učinkovito delo primarne ravni. Uspešnost zdravstvene obravnave pogostih rakov se izboljšuje tudi zaradi presejalnih programov, preventivnih pregledov v referenčnih ambulantah ... Zato bo kar držalo, da se vsak evro, vložen v preventivo, vsaj podvoji in je podpora preventivnih programov dobra naložba.

Sistem je treba prevetriti na učinkovitost in zmogljivost, prikazati realne potrebe po povečanju števila zdravstvenih storitev do stopnje, da dosežemo strokovno sprejemljive čakalne dobe. Takšno analizo morajo izdelati ZZZS, menedžment zdravstvenih zavodov in ministrstvo za zdravje s podporo NIJZ. Vedeti je treba, koliko storitev potrebujemo, koliko jih lahko opravijo javni zavodi, koliko je potrebnih novih prostorskih in kadrovskih kapacitet, da bi javno zdravstvo lahko obvladovalo potrebe po zdravstvenih storitvah. Če javno zdravstvo vseh potreb ne more pokriti, naj se k sodelovanju povabi zasebnike, vendar pod pogojem, da imajo vzpostavljeno lastno kadrovsko strukturo, nikakor ne s kadri iz javnega zdravstva.

Javno in zasebno zdravstvo

Sistematični pregledi raziskav kažejo, da ni dokazov, da bi zasebno zdravstvo bilo bolj učinkovito, strokovno in odgovorno kot javno zdravstvo, ima pa več časovne urejenosti in prijaznosti. Pravega zasebnega zdravstva, kjer bi delovali zdravstveni delavci, ki jih zasebnik zaposluje in jim izplačuje plačo ter državi plačuje prispevke, je v Sloveniji zelo malo. Zasebniki v velikem delu storitve opravljajo s pogodbenimi zdravstvenimi delavci iz javnega zdravstva. V ospredju je interes, da bi nekateri zdravstveni delavci radi delovali v javnem in zasebnem zdravstvu hkrati.

Slovenski scenarij je tak. ZZZS nima dovolj denarja za vse potrebne storitve in razdeli toliko denarja, kot ga ima. Predpostavka je, da bi zdravstveni zavodi lahko naredili več storitev in s tem dobili več denarja, pa jih ne, ker jih ZZZS ne plača. Ker je storitev premalo, potrebe pacientov pa so vedno večje, se je z leti oblikoval zasebni sektor, ki ga ureja druga zakonodaja. Zasebniki delujejo kot gospodarske družbe in jih ne zavezuje zakonodaja za javne zdravstven zavode, tudi koncesionarjev ne, čeprav se financirajo iz javnega denarja. Njihova investicija so prostori, oprema, najemnina, vzdrževanje, trženje idr. Z zaposlenimi nimajo primerljivih stroškov kot javni zavodi, ker strokovnjake za opravljanje storitev večinoma najemajo po pogodbi. Strokovnjaki prihajajo iz javnih zavodov in delajo storitve za zasebnike, ko jih ti potrebujejo. Uradni podatek za leto 2019 je, da je 599 zdravstvenih delavcev UKC Ljubljana prosilo za dovoljenje za izvajanje zdravstvene dejavnosti zunaj javnega sektorja. Torej v primeru skrajševanja čakalnih dob, ki se nam obeta, bo kot primer "žilni kirurg" do 14. ure delal redni program v javni bolnišnici, po 15. uri in ob sobotah bo pa skrajševal čakalne dobe pri zasebniku, ker ga bo ta bolje plačal kot javni zavod. Ali lahko zaposleni v nekem podjetju sodeluje pri delu konkurenčnega podjetja? Si predstavljate, da bi tehnolog podjetja Marles hiše v popoldanskem času ali v času dopusta delal pri Lumar hišah, ker ima Lumar veliko naročil in ne zmore dela sam in bi ga najel? Ne, ima konkurenčno klavzulo! Zato naj zasebniki v zdravstvu gradijo svojo prakso na kadrih, ki jih razvijejo in zaposlujejo le oni. Ministrstvo pa naj se neha sprenevedati in naj v pogoje za razpis krajšanja čakalnih dob jasno zapiše, da se lahko javi tisti zasebnik, ki ima zaposlene lastne kadre. Interes in motivacija za delo v javnem sektorju se bosta uredila šele takrat, ko se bo spremenilo nagrajevanje zdravstvenih delavcev, ko se bo ločilo med tistimi, ki delajo več kot drugi, ko bo temelj dela spremljanje izidov dela ter nenehno izboljševanje kakovosti dela in ko bo zdravstvo financirano na ravni povprečja EU. Vse drugo je sprenevedanje, ustvarja sistem dvoživk, z daljšanjem čakalnih dob pa se krepijo neutemeljene razlage po učinkoviti zasebni praksi, ki sistemsko nikakor ni primerljiva z zasebno prakso v EU. Ko bodo odpovedana vsa soglasja za pogodbeno delo zaposlenih v javnem sektorju, se bo pokazalo realno stanje zasebne prakse.

Dejstvo je, da ima vsak zaposleni v Sloveniji pravico do 120-odstotne zaposlitve. Zato naj se javni zavod in zasebni zavod dogovorita o delitvi deleža zaposlitve zdravstvenega delavca. Ta način sodelovanja ni sporen, zdravstveni zavod pa lahko da dovoljenje za tako kombinirano zaposlitev, če ima dovolj kadra in na področju dela zasebnika nima nedopustnih čakalnih vrst. Prav tako naj se tudi javnim zavodom omogoči delo za plačljive zdravstvene storitve. S tem bi pogoje dela javnih in zasebnih zavodov izenačili. Škarje in platno za ta ukrep ima v rokah politika.

Sektorja zdravstvo in sociala imata najhitrejšo rast zaposlovanja v EU

Zdravstvo in sociala postajata sektorja najhitrejše rasti števila zaposlenih v EU, saj se je njihovo število v zadnjih letih povečalo za tretjino, ustvarjenih je bilo 2,6 milijona novih delovnih mest. Podatki do leta 2017 kažejo, da je Slovenija sledila povečanemu zaposlovanju v zdravstvu, medtem ko v socialnem varstvu nikakor ne in je pod povprečjem EU. V sociali so tako zelo jasno vidne posledice daljše politične neaktivnosti na področju skrbi za starejše oziroma napačnih odločitev, saj se soočamo z mankom nastanitvenih kapacitet, odsotnostjo sistemsko urejene dolgotrajne oskrbe in prepuščanjem socialnih storitev koncesionarjem in zasebnikom, kar storitve draži. Zaradi nizkih plač in zahtevnosti dela ni zanimanja za delo v zdravstvu in sociali, predvsem za delovna mesta s srednješolsko in poklicno izobrazbo.

Evropska komisija opozarja tudi na oblikovanje novih delovnih mest kot odgovor na povečane potrebe po zdravstvenih in socialnih storitvah. Navaja, da je potreben drugačen nabor znanj in spretnosti ter drugačen način delovanja v različnih sektorjih in panogah. Komisija zlasti opozarja "na poklice v zdravstvu, kjer so potrebne nove oblike izvajanja zdravstvenega varstva, ki vključujejo prenos nalog (npr. z zdravnikov na medicinske sestre) in boljše medpoklicno in medsektorsko povezovanje, in bi lahko zagotovile varnejše, učinkovitejše in cenejše zdravstveno varstvo". Slednje sem v zadnjih letih že večkrat argumentirala z raziskavami in primeri dobrih praks v stroki in medijih, pa pri politikih, predstavnikih zdravniških organizacij in tudi področnih strokovnih združenjih ni ustrezne pripravljenosti in zrelosti za takšen razvojni korak. Težko je razumeti, da visokošolski prostor od leta 2007 naprej izobražuje magistrice zdravstvene nege (strokovni magisterij) po zgledu razvite Evrope, mi pa še danes nimamo za njih sistematiziranih delovnih mest v zdravstvenem sistemu kljub pozivom Evropske komisije. Tako izobražene medicinske sestre lahko prevzamejo do 60 odstotkov obravnave na primarni ravni. Bralcem svetujem branje OECD-jeve analize 37 držav na to temo (Maier in sodelavci, 2019). Na sekundarni in terciarni ravni specialistične kontrolne preglede po zdravljenju bolezni in sledenje zazdravljenih bolnikov izvajajo diplomirane medicinske sestre specialistke določenega področja, za katero se izobrazijo na ravni strokovnega magisterija. Tovrstni pristopi niso pomembni zgolj zaradi povečevanja dostopnosti, temveč diplomiranim medicinskim sestram omogočijo karierni razvoj, kar naredi poklic bolj zanimiv, saj se soočamo z upadoma zanimanja za poklic diplomirane medicinske sestre med mladimi.

Zato - ko poslušamo neoliberalne parole gospodarstvenikov in politične parole politikov, da je javni sektor prevelik, da "lokomotiva gospodarstva" ne prenese dviga prispevnih stopenj, da so zasebniki bolj učinkoviti ... ob dejstvu, da imamo eno najnižjih obdavčitev dobička v Evropi - povedano pomeni, da nas resnično obdajajo ljudje, ki se ne zavedajo pomena zdravja družbe. Usposobljene, motivirane in inovativne delovne sile v državi ne bo, če državljani ne bodo imeli dostopa do zdravstvenih storitev in socialne opore takrat, ko to potrebujejo. Zato tudi poziv Evropske komisije na tem področju.

Naslednji problem so plače. Vlada mora poseči v plače zdravstvenih delavcev v zdravstvenih in socialnih zavodih, saj so evropsko primerljivo plačani le zdravniki, tudi njihovo delo zunaj delovnega časa. Treba je dvigniti plače zaposlenim v zdravstveni negi in oskrbi, ker brez njih 24-urnega zdravstva ni. Le na ta način se bosta ustavila odliv kadra v tujino in delo v drugih dejavnostih zaradi preobremenitev. Ukrep je nujen, drugače se bodo bolnišnični oddelki zapirali zaradi pomanjkanja medicinskih sester, prišlo bo do kolapsa 24-urne zdravstvene obravnave. Izkazuje se, da bomo bolniške postelje za bolnike s covidom našli, ne bomo pa imeli negovalnega kadra, ki bo ob njih 24 ur na dan in bo bdel nad njihovo predpisano terapijo in ventilatorji. Medicinske sestre se od ZUJF naprej zaposlujejo v Avstriji, Italiji, Nemčiji in Švici, ker je tam delo bolje plačano in spoštovano, delovni pogoji dostojni, in ne zato, ker si zelo želijo delati v tujini.

Epidemija kot priložnost za prepoznavanje neskladnosti v sistemu

Pomen vseobsegajočega javnega zdravstva smo lahko prepoznali tudi ob epidemiji - zasebnih zdravstvenih zavodov ni v prvih vrstah boja z epidemijo. V tem trenutku je ključna pripravljenost zdravstvenega sistema za zajezitev širjenja epidemije in znotraj zdravstvenih kapacitet vzpostavitev zadostnih zmogljivosti za bolnike s covidom ter v čim večji meri zadržanje normalnosti delovanja preventive in zdravljenja drugih obolenj.

Ker je širjenje epidemije pogojeno z vedenjem državljanov, je izjemnega pomena komuniciranje z njimi. Zdravstvena kriza ob covidu-19 se ne sme zlorabljati v politične namene. Zato naj komuniciranje z ljudmi prevzamejo neodvisni strokovnjaki zdravniki epidemiologi, ki naj javnosti posredujejo vse informacije o pomenu ukrepov, in nikakor ne politiki, ministri in predsednik vlade, še manj vladni govorec. Državljani imajo veliko zaupanje v strokovnjake v zdravstvu (medicinske sestre, zdravniki), pomembno manj pa v politike in duhovščino (Trusted Brand, 2019).

Naslednje dejstvo: covid-19 je le eden od zdravstvenih problemov državljanov, zato naj minister za zdravje nemudoma predstavi javnosti ukrepe in odzive zdravstvenega sistema na zdravstveno krizo ob covidu-19 na vseh treh ravneh zdravstva. Zakaj? Pred nami sta jesen in zima, ko je pojavnost prehladnih obolenj in gripe velika. Da bodo zboleli ustrezno obravnavani, je tak načrt nujen. Državljani naj vnaprej vedo, kakšna bo pot obravnave pri sumu na covid-19 na primarni ravni, kje bodo covid točke, dežurne covid ekipe v zdravstvenih domovih, v katerih bolnišnicah bodo covid postelje. Regijsko obvestilo s temi informacijami naj dobijo v poštni nabiralnik. Primarna raven ne sme biti ohromljena zaradi covida, gripa je ravno tako hitro prenosljivo obolenje, močno obremeni zdravstveni sistem, pa obsednega stanja ob njenem vsakoletnem pojavu ni!

V Sloveniji je precepljenost za gripo zelo nizka. Strokovnjaki naj nagovorijo državljane, da je v tem trenutku cepljenje proti gripi izjemno pomemben ukrep za vzdržnost zdravstvenega sistema. Predlagam brezplačno cepljenje proti gripi za vse državljane, saj bi na ta način omejili pojavnost gripe, za katero cepivo je, in ohranili del zmogljivosti zdravstvenega sistema za okužene s covidom-19, zmanjšali bi se bolniška odsotnost in tveganja za zaplete in težavnost diagnostike ob primerljivih simptomih gripe in covida-19.

Minister za zdravje naj predstavi načrt zdravstvene obravnave državljanov, ki nimajo covida-19, opazijo pa težave z zdravjem, za katere je potreben posvet z osebnim zdravnikom, kakšno je/bo delovanje nacionalnih presejalnih programov in druge preventive, kako bo zagotovljena zgodnja diagnostika kroničnih obolenj, zdravljenje in rehabilitacije, kako bodo obravnavani državljani v čakalnih dobah za zdravstvene storitve. Od zdravstvenih zavodov naj zahteva, da se prilagodijo covid razmeram, tako da podaljšajo delovni čas med tednom, uvedejo delovne sobote za obolele v čakalnih dobah. Kot primer: za rakom letno zboli 15.000 ljudi, vstop v diagnostiko je primarna raven, če ta ni dostopna, bodo rakava obolenja odkrita v kasnejših stadijih ali celo v napredovali fazi, kar pomeni še več smrti zaradi raka. Zato je nujno treba posvetiti pozornost vsem področjem zdravstvene obravnave in ne le covidu. Zakaj je to izjemnega pomena? Podatki kažejo, da je v prvi polovici leta 2020 bilo 30.796 (15 odstotkov) manj akutnih bolnišničnih obravnav kot v enakem obdobju lani. Izpad in zmanjšanje števila obravnav na primarnem zdravstvu nista ovrednotena. Ne vemo, za koliko se je povečalo število čakajočih na zdravstvene storitve in kakšen učinek ima to na zdravstveno stanje prebivalstva. Vemo pa, da je v specialistični ambulantni dejavnosti za 23 odstotkov manj izvedenih storitev, da je za 30 odstotkov manj diagnosticiranih rakavih obolenj.

Najkrajšo v covid krizi so potegnili stanovalci v domovih za starejše (DSO), ki jim je odvzeta normalnost življenja. Domovi so dolžni organizirati sive in rdeče cone, čeprav niso negovalne bolnišnice, nimajo prostorskih kapacitet, imajo velik manko zdravstvenega kadra, njihove storitve zdravstvene nege so podplačane v primerjavi z negovalnimi storitvami v bolnišnicah ... Zdravstvena obravnava obolelih v DSO se izvaja na račun kratenja storitev in prostorskih kapacitet zdravim stanovalcem, saj večina izolacij poteka na način, da se ukinejo ali močno zmanjšajo storitve fizioterapije, delovne terapije in zaposlitvene dnevne aktivnosti v skupnih prostorih. Zdravim so kratene pravice do obiskov, izhodov v naravo, druženja, kar je nedopustno. Raziskave v Veliki Britaniji so pokazale, da ima izolacija izjemno negativen učinek na osebe z demenco, da se je njihovo zdravstveno stanje v preteklem valu epidemije covida zaradi tega ukrepa značilno poslabšalo, zato je ukrepe v DSO treba podpreti z negovalnimi posteljami v bolnišnicah in zdravim omogočiti normalnost bivanja in socializacije. Okužbe v DSO prinašajo zaposleni in ne svojci.

V času epidemije je v razpravi tudi zakon o dolgotrajni oskrbi, katerega financiranje ponovno ni usklajeno. Še ena od fars v vrsti le-teh na temo tega zakona. Vlada točno ve, da je treba zagotoviti financiranje storitev dolgotrajne oskrbe, le takšen zakon je vreden javne razprave.

Za konec

Zdravstvena kriza, povezana s covidom-19, je odstrla vsa zanemarjanja področja slovenskega zdravstva. Vse vlade in opozicije do zdaj so tako stanje soustvarjale, zato zdaj stopite skupaj in začnite delati v korist državljanov in prenehajte igro, kdo je boljši. Državljanom je dovolj tega mečkanja, sprenevedanja in nakopičenih dejstev, da je zdravstvo premalo financirano. Zelo moteči so sumi na vsa koruptivna dejanja in zamegljevanja dejanskih problemov slovenskega zdravstva. Da ne govorim o predrznostih pri nakupu opreme za reševanje krize ob covidu-19. Nedopustno!