(INTERVJU) Bi lahko izkoreninili rak na želodcu? To pravi prof. dr. Bojan Tepeš

Za bakterijo Helicobacter pylori (H. pylori), ki jo ima menda vsak četrti Slovenec, nas je večina že slišala. Tudi to, da lahko v 20 odstotkih povzroča večje zdravstvene težave. Okužba z njo je lahko kriva za nastanek raka želodca, za razjedo želodca ali dvanajstnika, za limfom MALT in še nekatere druge bolezni. Vsi okuženi imajo aktivni kronični gastritis, ki poteka pri večini bolnikov brez simptomov. Okužba s H. pylori je odgovorna za kar 89 odstotkov rakov želodca. Kronične okužbe povzročajo vsaj 15 odstotkov vseh rakov pri ljudeh: na prvem mestu je okužba z bakteriji H. pylori, sledijo virus hepatitis B in C ter papiloma virus.

​Medtem ko imamo v Sloveniji že dolgo cepljenje proti papiloma virusu, prav tako za hepatitis B, za hepatitis C pa že odlična zdravila, se je za zdravljenje okužbe s H. pylori storilo zelo malo. S to najpogostejšo okužbo pri ljudeh se prof. dr. Bojan Tepeš ukvarja že od leta 1990. Leta 1997 je doktoriral na Medicinski fakulteti v Ljubljani s temo Analiza sprememb pri ulkusnih bolnikih po eradikaciji bakterije Helicobacter pylori.

Bi lahko rekli, da je H. pylori zaznamovala vašo izjemno zdravniško kariero od doktorata naprej ali morda že pred tem?

Da, že prej. Leta 1990 sem imel srečo, da sem se kot specializant udeležil svetovnega kongresa gastroenterologov v Avstraliji. Tam sta Barry J. Marshall in J. Robin Warren prvič zdravstveni javnosti govorila o povezavi bakterije z razjedami in vnetji v želodcu. Petindvajset let kasneje, leta 2005, sta za to odkritje prejela Nobelovo nagrado za medicino. Zanimiva anekdota, ki mi jo je Marshall zaupal, je, da sta se že veliko prej trudila predstaviti študijo na kongresu gastroenterologov Avstralije, a sta bila zavrnjena. Gre namreč za bakterije, ki so jih v medicini poznali že stoletje, vedelo se je, da v želodcu ni sterilno okolje, a nihče pred njima H. pylori ni povezoval z bolezenskimi spremembami. No, v resnici sta odprla novo poglavje v medicini.

Izjemen napredek zdravstva pa se bo začel, ko se bo prisotnost bakterije preverjalo in zdravilo s presejalnim programom, kot to predlagate v Slovenskem združenju za gastroenterologijo in hepatologijo. V kolikšni meri se pri nas že zdravi okužba s H. pylori?

Vsak bolnik, ki ima dokazano okužbo z bakterijo, ima tudi indikacijo za zdravljenje. A to se zgodi, šele ko nastopijo težave v predelu želodca. Takrat je po doktrini obvezno testiranje za bakterijo H. pylori in vsakega z dokazano bakterijo se tudi zdravi. Ti bolniki pa predstavljajo le vrh ledene gore okuženih. V Sloveniji je med populacijo, staro približno 30 let, do 20 odstotkov možnosti, da so okuženi s H. pylori. V Slovenskem združenju za gastroenterologijo in hepatologijo (SZGH) se trudimo doseči, da bi pri populaciji brez simptomov v starosti med 20. in 30. letom začeli nacionalni program presejanja na okužbo po vzorcu programa Svit. Iz preprostega testa na krvi bi ugotavljali, ali ima nekdo pri tej starosti protitelesa proti H. pylori. Če bi bila protitelesa prisotna, bi pozitivne testirali na dejansko prisotnost bakterije z urea dihalnim testom, pomeni, da bi ugotovili, ali je bakterija prisotna v želodcu ta trenutek. Protitelesa namreč pomenijo, da je posameznik bil okužen, ni pa potrditev, da je bakterija trenutno prisotna. Vse, ki so okuženi, bi bilo treba zdraviti s 14-dnevno shemo dveh antibiotikov in zaviralca protonske črpalke. Na ta način bi ob dobri odzivnosti lahko preprečili raka na želodcu pri do 89 odstotkih bolnikov, ki bi se programa udeležili.

Bi se na ta način dalo izkoreniniti bolezen rak na želodcu?

Na ta način bi se dalo izkoreniniti okužbo z bakterijo Helicobacter pylori in ljudje bi imeli ogromno manj možnosti za nastanek raka na želodcu. V majhnem odstotku, mogoče desetih, bi tveganje za nastanek raka želodca pri bolnikih, ozdravljenih H. pylori, okužbe še ostalo. To bi bilo za Slovenijo pomembno, saj sodimo med države z visokim tveganjem za nastanek raka želodca. Letno imamo okoli 470 diagnosticiranih rakov želodca. Velika večina teh bolnikov umre, saj se pri 70 odstotkih bolezen odkrije prepozno, ko je bolezen že v razširjeni obliki in zdravljenje ni več uspešno.

​Čim prej, tem bolje

Verjetno zamisel in želja po preventivnem presejalnem programu ni prisotna le v Sloveniji.

Seveda, številna svetovna združenja imajo enaka priporočila kot mi. Letos se bo tak presejalni program začel izvajati na Tajvanu. Na otoku Matsu že od leta 2004 izvajajo projekt presejanja in zdravljenja okužbe s H. pylori. Ugotovili so, da je tam prišlo do bistvenega zmanjšanja števila obolelih za rakom želodca, manj je tudi razjed želodca, dvanajsternika. Na dolgi rok je to program, ki privarčuje, ne samo tako, da prepreči nastanek bolezni in razvoj raka, ampak zmanjšuje stroške za obravnavo tudi drugih bolezni želodca. Na Japonskem sicer nimajo presejalnega programa, a že od leta 2013 zdravijo okužbo s H. pylori pri vseh bolnikih, letno ozdravijo 1,5 milijona okuženih, torej vsako leto skoraj za eno Slovenijo. Tudi Svetovna zdravstvena organizacija, v njenem sklopu Mednarodna agencija za raziskave raka (IARC), priporoča programe za izkoreninjenje okužbe s H. pylori v vseh državah, kjer je letno 20 obolelih za rakom na 100 tisoč prebivalcev, kamor sodi tudi Slovenija.

Kako daleč je ta pobuda oziroma priporočilo pri nas?

V Sloveniji smo ministrstvu za zdravje ta program oddali pred temi leti, podprl ga je že razširjen strokovni kolegij za interno medicino, naslednja je obravnava v zdravstvenem svetu. A glede na dogajanje v zadnjih letih, na zamenjave ministrov, zamenjavo članov zdravstvenega sveta in zdaj covid situacijo je naš predlog nekako postavljen na stran. Iskreno upam, da se bo prvi premik zgodil že sredi maja, ko imamo v Ljubljani onkološki vikend, kjer bo govora o novih možnih preventivnih programih za preprečevanja rakov v Sloveniji.

Naša strokovna obveznost je, da o tem govorimo, da napišemo vse priporočljive programe, predstavimo, kako bi lahko potekali, a nismo tisti, ki odločamo.

Spadamo med države s srednjim oziroma visokim tveganjem za raka na želodcu. Zakaj so možnosti za to bolezen v enih državah večje, v drugih manjše?

V Evropi je največ raka na želodcu pri nas, na Portugalskem in v baltskih državah. Zakaj v teh državah? Eden od možnih odgovorov je velika prekuženost z bakterijo. Kot pravim, je v Sloveniji v povprečju okuženih okoli 24 odstotkov ljudi. Pri starejših prebivalcih, recimo med povabljenimi v program Svit, torej med starimi od 50 do 74 let, pa je prekuženost kar 76-odstotna. Tri četrtine starejših od 60 let je pozitivnih zato, ker so se z bakterijo okužili v zgodnjem otroštvu. Če nisi zdravljen, vse življenje bakterijo nosiš v želodcu. Okužiš se z umazanijo, z nošenjem stvari v usta, zato se hitro širi med otroki. Ta okužba se je pri starejši populaciji zgodila pred več kot 40 leti, takrat pa je bila higiena bivanja nižja, možnost okužbe pa zato večja.

V januarski številki mednarodne reviji GUT (IF 19,8) je ob pomembnem članku o petletnih izkušnjah Evropskega registra zdravljenja okužbe s H. pylori, zapisano tudi vaše ime med vodilnimi avtorji. Ste soavtor članka in že nekaj let nacionalni koordinator registra. Objava v reviji s tako velikim faktorjem vpliva je res velika stvar.

Gre za objavo visoko rangiranega članka v reviji, ki je prva po vplivu s področja gastroenterologije na svetu. Prikazali smo rezultate zdravljenja okužbe s to bakterijo v 27 državah Evrope. Skupaj smo zbrali podatke več kot 30 tisoč bolnikov. Pomemben vir podatkov, zbranih iz vse Evrope, je bilo treba redno analizirati in rezultate predstaviti zainteresirani strokovni javnosti. Vrstni red navedbe med avtorji je odvisen od števila vključenih pacientov, koliko idej si dal pri pisanju članka in podobno. Bil sem tretji avtor, kar je lep dosežek. Kriteriji za objavo v GUT-u pa so zelo strogi, saj objavijo le pet odstotkov prispelih člankov.

​Uspehi programa Svit so zgled

Kaj menite, smo Slovenci odgovorni do svojega zdravja, kako aktivni smo pri odkrivanju in preprečevanju bolezni? Vemo, da je program Svit zelo uspešen presejalni program in vi sodelujete v tem programu od vsega začetka.

Ko se je program Svit začel izvajati, je imel nekaj nad 50-odstotno udeležbo. Z leti se je vključevanje boljšalo, zdaj smo pri 64 odstotkih. Nerealno je pričakovati, da bi se kdaj dvignili nad 80 odstotkov, saj vemo, da nekateri ob tem le zamahnejo z roko. Ljudje včasih rečejo, da "mene to že ne bo doletelo", ali "raje ne vem", številne je strah, saj kaj pa, če bo izvid pozitiven. Zato ocenjujem, da je že teh 64 odstotkov odličen podatek. Zakaj je odziv tako dober? Na eni strani mediji zelo pozitivno pišete o programu (a lahko bi še več), na drugi strani imamo tudi odmevne ambasadorje Svita, sodelujemo z različnimi interesnimi združenj, pripravljamo predavanja na lokalnem nivoju.

Verjetno pa je res najučinkovitejši prav osebni kontakt, ko se spopadaš s strahom pred pregledom.

Da, pomembno je tudi, da ljudje svojcem, sosedom, prijateljem rečejo "glej, šel sem v program Svit, ni bilo nič hudega" ali "našli so mi polipe, mi jih odrezali in zdaj se mi rak ne more razviti". Tovrstno kroženje pozitivnih informacij je velika spodbuda. Dejstvo je, da zaradi programa Svit v Sloveniji vsako leto umre 300 do 400 ljudi manj, kot bi jih sicer. Za našo državo je to velika številka.

Pravite, da je program Svit tudi stroškovno učinkovit, kaj to pomeni? Kaj pa program presejanja na okužbo s H. pylori?

Dokazali smo, da se strošek programa Svit povrne v štirih do petih letih. To pomeni, da je po toliko letih vodenja programa, zaradi zmanjšanja števila rakov črevesja, strošek ZZZS za obravnavo teh bolnikov manjši, kot je bil pred uvedbo programa. Pri raku na želodcu bi bilo to obdobje malo daljše, povrnil bi se gotovo po desetih letih. Presejalni program odkrivanja in zdravljenja okužbe s H. pylori ​ne bi zmanjšal le pojavnosti raka želodca, ampak tudi pojavnost razjed na želodcu, na dvanajsterniku, pojavnost dispepsije in še nekaterih drugih bolezni. Upoštevati bi bilo treba, da bi posledično imeli manj teh bolnikov, manjša bi bila poraba zdravil, manjši bi bil bolniški stalež.

Takole za nepoznavalca je slišati zelo preprosto: udeležiš se testiranja, če ti odkrijejo bakterijo, dobiš 14-dnevno terapijo, čez mesec dni greš na pregled, in če je uspela, se rešiš možnosti raka na želodcu, morda razjede.

Da, s prvo shemo zdravljenja ozdravimo do 93 odstotkov bolnikov. Preostalih sedem odstotkov potrebuje drugo shemo zdravljenja. Tudi sam sem se testiral, bil pozitiven in sem se pozdravil. Znano je, da je med gastroenterologi več okuženih s H. pylori, saj se lahko okužimo pri svojem delu.

Aktualno stanje epidemije covida-19 je zadnje leto drastično poseglo v naše zdravstvo. Kaj se je zaradi covida zgodilo z drugimi boleznimi, konkretno pri vas?

Statistike o tem sicer še ni, a lahko govorim iz izkušenj, da mnogi bolniki z rakom na prebavilih prihajajo do svoje diagnoze prepozno, v stadiju, ko ni pričakovati popolne ozdravitve. Če se želimo vrniti na stanje pred epidemijo, bomo morali sprejeti dodatne programe za skrajšanje čakalnih dob tudi v gastroenterologiji za vsaj dve leti. Naj podam primer: če ima pacient za preiskavo kolonoskopije napotnico za redni program, torej njegov osebni zdravnik ne posumi, da bi lahko šlo za rak črevesja, bo pri nas prišel na vrsto čez eno leto. Če ima res raka, bo zanj to prepozno. Potrebovali bi dodatne programe vsaj dve leti, da bomo prišli na čakalne dobe, ki so bile pred epidemijo. In tudi tiste so bile velikokrat predolge.

Kaj je koronakriza pokazala o našem zdravstvenem sistemu?

Da je dober, a da je podfinanciran. To se opazi na številnih nivojih. Tudi tako, da imamo premalo zdravnikov, da s kapacitetami bolnišnic nismo bil pripravljeni na pandemijo. Odkrilo se je veliko problemov. Če lahko verjamemo trditvam najbolj odgovornih v Sloveniji, da so težave prepoznali in bodo odslej več sredstev namenili zdravstvu - če to ni le všečna izjava za narod -, bo morda v prihodnje kaj boljše. Potem bomo kakšno naslednjo pandemijo pričakali bolje pripravljeni. Zna biti, da je ne bomo čakali naslednjih sto let, ampak se bo ponovila prej.