(INTERVJU) Nina Gorišek Miksić: Ko bo prvi zdravnik padel po tleh, jih bo čez njega padlo še 20

Okoli zdravil, ki jih imamo na voljo za zdravljenje kovida v Sloveniji (remdesivir, molnupiravir, monoklonska zdravila), običajno ob vsaki novosti nastane vihar, a večkrat se izkaže, da so v klinični praksi zdravila potem manj učinkovita.

"Remdesivir ima glede na podatke raziskave 89-odstotno učinkovitost v preprečevanju težjega poteka covida, enako učinkovitost ima paxlovid, ki pa je za razliko od remdesivirja na voljo v obliki tablet. Evropska agencija za zdravila ga je tudi že registrirala pod posebnimi pogoji, a za zdaj v Evropi še niso začeli predpisovanja. Ameriška agencija za zdravila je registrirala obe zdravili v obliki tablet - nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) in molnupiravir. Razlika v učinkovitosti pri obeh zdravilih je glede na podatke iz raziskav velika, molnupiravir za 30 odstotkov zmanjša tveganje za težji potek bolezni, paxlovid pa preprečuje težji potek bolezni v 89 odstotkih pri bolnikih z dejavniki tveganja za slab izid. Obe zdravili se jemljeta v obliki tablet, pet dni. A tudi paxlovid verjetno ne bo čudežno zdravilo, ima namreč ogromno interakcij z drugimi zdravili, ki se presnavljajo preko jeter, kar pomeni, da lahko spremeni koncentracije nekaterih drugih zdravil v telesu. In bolniki s tveganjem za težji potek so običajno bolniki, ki prejemajo različna zdravila za kronične bolezni. Zato je treba še posebej pozorno preveriti, kdo lahko jemlje to zdravilo, da ne bo imel zaradi tega resnih težav. Zdravil, ki se presnavljajo preko istega citokroma, je za okoli tri strani. Čisto črno-belo ni nič.

Ne molnupiravir ne nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) sicer nista popolni neznanki, saj sta dobro znani skupini zdravil, kamor sodita. Paxlovid je sestavljen iz dveh učinkovin, gre za zaviralce proteaze, zdravila, ki jih sicer uporabljamo za zdravljenje okužbe s hivom in virusnih hepatitisov. Tudi nukleozidne analoge, kamor spada molnupiravir, že poznamo, saj se prav tako uporabljajo pri zdravljenju hiva in virusnih hepatitisov. Obe zdravili bomo v prihodnje ob registraciji uporabljali, vendar glede na individualno presojo pri posameznih bolnikih."

Še najbolj preizkušen je remdesivir, ki ga v bolnišnicah uporabljate že daljši čas kot druga nova zdravila proti covidu.

"Najprej se je remdesivir uporabljalo za zdravljenje težjih potekov covidne bolezni. Danes ga najpogosteje predpisujemo za zgodnje zdravljenje covidnih bolnikov pri rizičnih bolnikih, ker imamo z njim veliko kliničnih izkušenj. Remdesivirja smo porabili veliko, in kar se tiče varnostnega profila tega zdravila, imamo veliko lastnih izkušenj. In to pravzaprav pomeni največ.

V začetku aprila 2020 smo istočasno kot Ljubljana pridobili prve odmerke remdesivirja preko sočutne rabe. Sprva je veliko obetal v smislu zdravljenja covid pljučnice, kasneje pa se je izkazalo, da ne spremeni pomembno smrtnosti zaradi covida, pač pa skrajša trajanje bolezni. Preživetje je boljše, če ga damo znotraj prvih sedmih dni od začetka bolezni. Prva indikacija za remdesivir je bila covid pljučnica, a ta se običajno ne razvije prej kot med petim ali šestim dnevom, torej je okno uporabe ozko - med petim in sedmim ali osmim dnevom. Po desetem dnevu remdesivir ni imel več nekega velikega smisla in ga tedaj ne uvajamo več. Je zdravilo, ki zavira razmnoževanje virusa in po desetih dnevih je že v ospredju prekomerni imunski odziv in takrat z remdesivirjem ne naredimo več prav veliko. Do sedmega, osmega dne pljučnice se torej remdesivir vključi v zdravljenje, kasneje pa ne. Prejšnji mesec so nato objavili raziskavo, ki je pokazala, da zgodnja raba remdesivirja, torej takoj po okužbi in to za tri dni in ne pet, pomembno zmanjša tveganje za napredovanje v pljučnico zaradi covida. Seveda ne pri vseh, v raziskovano skupino so bili vključeni bolniki, ki so imeli dejavnike tveganja za težji potek, torej starostniki s kroničnimi obolenji, sladkorno boleznijo itd. Pri teh je bilo tveganje za hospitalizacijo ali smrt zaradi covida za 89 odstotkov nižja."

Kaj torej prejmejo bolniki, pri katerih obstaja tveganje za težek potek bolezni?

"Najprej, še pred okužbo, bi jim seveda ponudili cepljenje. Ob koncu dneva še vedno velja - covid pljučnice, ki jih zdravimo pri nas, so v treh četrtinah še vedno pri necepljenih bolnikih. Ko gre za najtežje pljučnice, pa so necepljeni skoraj vsi. Cepljeni lahko imajo pljučnico, ampak po kliničnem poteku gre za blažji potek in boljši izid. Podatki iz Velike Britanije, kjer so imeli omikronski val nekoliko prej, kažejo, da cepljenje tudi pri omikronu ščiti pred težjim potekom.

Bolniki z velikim tveganjem za težji potek bolezni pri nas dobijo remdesivir, in sicer ambulantno. K nam pridejo tri dni zaporedoma in jih tudi po prejemu zdravila spremljamo. Za necepljene rizične bolnike s covidom je na voljo zaščita z monoklonskimi protitelesi, to sta bila prej Regeneron in Regkirona, ki sta sta dobro učinkovala proti različici delta, ne učinkujeta pa proti omikronu. Zdaj imamo že ca. 14 dni na voljo sotrovimab, podobno monoklonsko protitelo, ki učinkuje tudi proti omikronu. Če bolniki niso cepljeni, dobijo ob okužbi sotrovimab v enkratnem odmerku. Seveda je tudi zaščita z monoklonskimi protitelesi smiselna le pri bolnikih, pri katerih je tveganje za težek potek bolezni veliko. Kajti vsako zdravljenje ima stranske učinke, tako se pri uporabi monoklonskih protiteles lahko razvije npr. anafilaktični šok, in če je tveganje za težek potek majhno, bolnika ne bomo izpostavljali nobenemu nepotrebnemu tveganju. Na srečo doslej resnih zapletov zaradi zdravil nismo imeli, a vendarle jih je treba aplicirati v bolnišnici in pod nadzorom. So pa bolniki imeli druge, bolj pogoste in manj nevarne stranske učinke, kot je vročina, mrzlica, bolečine v mišicah, bolečina na mestu aplikacije. A to izzveni v nekaj urah in bolnik lahko gre domov. Obe zdravili, ki jih zdaj uporabljamo za zgodnje zdravljenje rizičnih bolnikov, sta učinkoviti v preprečevanju težjega poteka in v čakanju na prihod oziroma registracijo Paxlovida oziroma molnupiravirja, ki sta v tabletah, tako ni prikrajšan noben bolnik."

Koliko bolnikov dobi zgodnje zdravljenje z monoklonskim zdravilom?

"Teh bolnikov ni veliko, saj imamo na srečo v starostni skupini nad 60 let dobro precepljenost. Pred desetimi dnevi smo naročili 30 odmerkov sotrovimaba, pa jih še nismo porabili. Nekaj več je zgodnjega zdravljenja rizičnih bolnikov z remdesivirjem"

Naročanje še vedno teče preko centralnih nabav?

"Da. Slovenija naroči skupno količino in nato se zdravila glede na število bolnikov in potrebe razporedijo po covid bolnišnicah. Ta sistem deluje in to zelo dobro."

Ampak cene teh zdravil so visoke. Sploh če jih primerjamo s cepivi.

"Sotrovimab, Regeneron, Rekirona so v rangu okoli 2000 evrov za eno zdravljenje. Tudi molnupiravir je v rangu 700 dolarjev na zdravljenje. Točne cene so sicer odvisne od pogajanj med državami, skupnih nabav in drugega. Je pa res, da če bi farmacija zdaj razvila nov antibiotik, bi bila cena verjetno podobna.

Še vedno bi vsem necepljenim najprej priporočala cepljenje. Upam, da bo kmalu na voljo cepivo Novavax za tiste, ki jih je morda strah nove mRNK tehnologije, saj je cepivo izdelano na klasičen način."

Nekaj podatkov iz prejšnjih valov je kazalo na večjo nevarnost ob istočasni okužbi z virusi gripe in SARS-CoV-2. Ste imeli na oddelku kaj takih bolnikov?

"Letos se sezona gripe še ni prav začela, ampak nekaj posamičnih primerov je. Lanska sezona je, zahvaljujoč zaprtju, minila brez gripe, letos bomo videli, ampak najbrž ne bo tako. Zagotovo še nismo na varnem, da bi lahko rekli, da letos ne bo gripe. Imeli smo bolnika z dvojno okužbo, ampak v njegovem primeru to ni vplivalo na potek bolezni. Tudi prav veliko poročil o entiteti hkratne okužbe za zdaj ni. Gripa je manj nalezljiva kot omikron, prenaša se kapljično in z maskami zagotovo preprečimo prenos gripe.

Kroži pa kar nekaj drugih nalezljivih bolezni in tukaj so najbolj na udaru pediatri, pa tudi pulmologi, ki zdaj sprejemajo bolnike s težjimi respiratornimi obolenji. Na našem oddelku se zdaj ukvarjamo le še s covidom, ob vseh okužbah še vedno prednjači korona. Nedvomno smo zdaj v vrhu po okužbah, upam, da bo tega kmalu konec."

Ampak narašča tudi krivulja hospitalizacij.

"Da. V tem trenutku smo čisto polni in krepko presegamo kapacitete. Hospitalizacije še naraščajo, na 90 dodeljenih akutnih postelj imamo 143 bolnikov. Hospitalizacije namreč zakasnijo približno sedem dni od okužbe. Takoj ko smo začeli gledati številke okužb pri 11 in 12 tisoč, smo se prijeli za glave. Takrat še ni bilo problema tukaj, morda je bilo nekoliko več profilaktičnih zdravljenj v naši ambulanti, ampak čez en teden se običajno žal začnejo tudi zapleti in težji poteki in prav to število sedaj narašča. Enako kot v tujini tudi pri nas narašča predvsem število bolnikov na akutnih (neintenzivnih) oddelkih.

Na srečo v Sloveniji število bolnikov, zdravljenih na intenzivnih covid oddelkih, še ni primerljivo z valom delte, ko so bile intenzive prenapolnjene. Tisto je bilo res grozno. Normalno stanje pred epidemijo je bilo dvanajst bolnikov v internistični intenzivi in 19 ali 20 v kirurški intenzivni. Takrat pa jih je bilo v samo covidni intezivni enoti 52. Delati z 52 tako težkimi bolniki in obenem še z drugimi bolniki je nepredstavljiv zalogaj. Enako je bilo pri nas na akutnem oddelku, kjer smo imeli v vrhu delte okoli 140, v prvem vrhu novembra 2020 pa 170 bolnikov na akutnih oddelkih, ki jih sicer ne bi imeli. Upamo, da bo to minilo."

Omikronski val je izziv predvsem zaradi kadrov.

"Omikron je močno okrnil kadrovsko zasedbo, veliko je odsotnosti zaradi zbolevanja in najožje grlo so medicinske sestre in preostali negovalni kader. Na eni strani delujejo vse dejavnosti v zdravstvu, razen elektivnih, ki jih je možno prestaviti, obenem pa je polna bolnikov interna klinika - vendarle se pozna, da ljudje nekaj časa niso hodili k zdravniku in posledica so poslabšanja stanj. Oddelki so tako polni bolnikov, ki potrebujejo bolnišnično zdravljenje, enako je z diagnostiko. Urgenca poka po šivih. Za nameček pa imamo zdaj še večji izpad kadra, kot smo ga imeli pri delti in drugih valovih. Nikoli še ni bilo tako, da bi na dva dni iskali nove rešitve za nadomeščanje."

Temu je treba verjetno pridati še izgorelost ...

"Med zdravniki je izgorelost zagotovo takšna, da ko bo prvi padel po tleh, jih bo čez njega padlo še 20. Med zdravniškim kadrom staležev zaradi izgorelosti ni, kar pa ne pomeni, da ne bi bili potrebni. Nas 'drži gor' želja, da pridemo čez vse to. Je pa res, da smo mislili, da bomo prišli čez vse to že do novega leta, ko je bila delta, zato je bil ta omikron popolnoma nepotrebno 'darilo'. Kot če bi tekel maraton in bi ti tik pred ciljem rekli, da moraš teči še en krog. Tako zdaj tečemo še ta en krog in upamo, da ne bo sledil še en ovinek."